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L/O/G/O2017重症医学理念重症医学理念新进展新进展重症医学科重症医学科颉永乐颉永乐L/O/G/O对于早期目标导向治疗（对于早期目标导向治疗（EGDT）的质疑）的质疑2001年提出了年提出了EGDT的概念：

的概念：

CVP8-12mmHg，MAP65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%2014年年SSC公布了一项历时公布了一项历时7.5年、纳入年、纳入29470例患者的例患者的临床研究，脓毒症患者的病死率下降与使用临床研究，脓毒症患者的病死率下降与使用EGDT指南的指南的依从性密切相关，这肯定了依从性密切相关，这肯定了EGDT的正确性。

的正确性。

但但2014、2015年年3项大型多中心随机研究结果显示，项大型多中心随机研究结果显示，EGDT组组与常规治疗组相比，与常规治疗组相比，EGDT并不能降低感染性休克病死率。

有并不能降低感染性休克病死率。

有研究者发现研究者发现EGDT会导致液体过负荷会导致液体过负荷，从而增加患者住院死亡，从而增加患者住院死亡率。

率。

EGDT的不足逐渐暴露出来的不足逐渐暴露出来早期液体复苏后，心脏功能出于早期液体复苏后，心脏功能出于Starling曲线的平台期，容量曲线的平台期，容量反应性消弱或消失，此时，反应性消弱或消失，此时，EGDT所推荐的所推荐的CVP、MAP、ScvO2及尿量的某一绝对值并不能反应患者实际状态，继续维及尿量的某一绝对值并不能反应患者实际状态，继续维持持EGDT治疗，必然带来相关并发症。

治疗，必然带来相关并发症。

CVP作为一个压力指标，去反应心脏前负荷的容量指标，干作为一个压力指标，去反应心脏前负荷的容量指标，干扰因素众多。

扰因素众多。

即使采用即使采用CVP8-12mmHg作为作为6小时液体小时液体复苏终点，同样会带来液体过负荷。

复苏终点，同样会带来液体过负荷。

一旦液体过负荷，会导致液体渗漏、组织器官水肿、一旦液体过负荷，会导致液体渗漏、组织器官水肿、细胞氧弥细胞氧弥散距离加大、散距离加大、加重微循环和器官功能障碍。

加重微循环和器官功能障碍。

随着随着CVP的升高，将导致的升高，将导致静脉回流压力梯度下降、回心血量静脉回流压力梯度下降、回心血量减少减少，继而心排量降低，恶化组织灌注。

，继而心排量降低，恶化组织灌注。

EGDT提出的通过早期容量复苏、目标导向来改善组织灌注的提出的通过早期容量复苏、目标导向来改善组织灌注的处理是处理是符合早期病理生理学改变的符合早期病理生理学改变的，但由于，但由于EGDT指标指标的缺陷、不区分时机、不区分个体的积极液体复苏必然的缺陷、不区分时机、不区分个体的积极液体复苏必然导致导致液体过负荷液体过负荷，以及随之而来的器官损伤，甚至危及生命。

，以及随之而来的器官损伤，甚至危及生命。

因此，因此，SSC最新的最新的2016脓毒症指南去除了脓毒症指南去除了CVP的靶目标，的靶目标，推推荐早期液体复苏后，应通过反复评估血流动力学状荐早期液体复苏后，应通过反复评估血流动力学状态以指导后续液体复苏态以指导后续液体复苏，通过容量负荷试验或通过容量负荷试验或被动抬腿被动抬腿试验试验后心输出量、每搏量的变化判断容量反应性，或使用床后心输出量、每搏量的变化判断容量反应性，或使用床旁超声，对患者进行个体化、动态化的评估。

旁超声，对患者进行个体化、动态化的评估。

提出了休克治疗四阶段提出了休克治疗四阶段抢救抢救优化优化稳定稳定降级降级阶段阶段焦点焦点达到最基本血压达到最基本血压抢救措施抢救措施提供充分氧供提供充分氧供监测监测CO，SvO2及乳酸及乳酸器官功能支持器官功能支持最小化并发症最小化并发症撤离血管活性药物撤离血管活性药物液体负平衡液体负平衡L/O/G/O重症右心功能改变无处不在重症右心功能改变无处不在一、感染性休克血流动力学特点导致了一、感染性休克血流动力学特点导致了肺循环阻力肺循环阻力增加增加，若同时合并，若同时合并ARDS则情况更为严重，肺循则情况更为严重，肺循环阻力增加的更为明显。

其次，感染性休克患者环阻力增加的更为明显。

其次，感染性休克患者常常合并常常合并心肌抑制心肌抑制，导致心脏弥漫性受累，包括，导致心脏弥漫性受累，包括右心功能整体下降。

复苏阶段容易出现容量过负右心功能整体下降。

复苏阶段容易出现容量过负荷，导致荷，导致右室进一步扩展右室进一步扩展。

二、右室功能不全通常二、右室功能不全通常进展极为迅速进展极为迅速，短时间内，短时间内就可以从代偿发展为失代偿，甚至进入就可以从代偿发展为失代偿，甚至进入“心室终心室终末期末期”。

右心室前负荷和后负荷的增加均会导致右心室前负荷和后负荷的增加均会导致右室内压力升高右室内压力升高，使得右室体积增大。

，使得右室体积增大。

三、右心与左心的相互影响三、右心与左心的相互影响在右心功能受损的急性期，扩张的右心将室在右心功能受损的急性期，扩张的右心将室间隔向左心方向挤压，由于心包腔的限制，左心间隔向左心方向挤压，由于心包腔的限制，左心的舒张末容积受到影响，充盈降低，最终导致全的舒张末容积受到影响，充盈降低，最终导致全心输出量降低。

心输出量降低。

四、右心是静脉回流的终点，若发生右心功能不全会加四、右心是静脉回流的终点，若发生右心功能不全会加重静脉回流障碍，导致体循环淤血。

重静脉回流障碍，导致体循环淤血。

血液血液在循环系统内在循环系统内流动流动并不完全依赖于心脏搏动，还依并不完全依赖于心脏搏动，还依靠外周静脉和右房的靠外周静脉和右房的压力梯度。

压力梯度。

当平均体循环充盈压和当平均体循环充盈压和右房压相差较大时，静脉回流增加；右心的主要功能是右房压相差较大时，静脉回流增加；右心的主要功能是在每个心动周期中将它所接受的所有血液泵入肺循环，在每个心动周期中将它所接受的所有血液泵入肺循环，维持中心静脉压处于较低水平，保证静脉回流。

维持中心静脉压处于较低水平，保证静脉回流。

在重症患者中，右心功能更易受损，因此，右心功能管理为核心的血流动力学治疗是重症患者循环治疗的关键环节。

刘大为前负荷储备监测休克患者是否休克患者是否应该给予液体治予液体治疗以增加以增加流量流量的决策直接的决策直接取决于患者容量反取决于患者容量反应性性评估。

估。

准确的前准确的前负荷荷储备评估可以阻止估可以阻止对无反无反应患者患者过量的量的补充液体。

充液体。

不同病理生理状不同病理生理状态下准确快速下准确快速评估患者前估患者前负荷荷储备一直一直是血流是血流动力学管理的力学管理的热点和点和难点。

点。

脉脉压变异率（异率（PPV）和每搏）和每搏输出量出量变异率（异率（SVV）是可）是可以以连续评估前估前负荷荷储备的功能性血流的功能性血流动力学指力学指标代表。

代表。

但但PPV和和SVV只能用于无自主呼吸的机械通气和无心律只能用于无自主呼吸的机械通气和无心律失常的患者。

失常的患者。

因此，因此，对于存在自主和心律失常的患者，被于存在自主和心律失常的患者，被动抬腿抬腿试验（passiveleg-raising,PLR）成）成为评估容量反估容量反应性性的的“金金标准准”。

研究表明研究表明,在在ICU患者中患者中,PLR比比PPV更有效且更更有效且更频繁的繁的用于用于预测容量反容量反应性。

性。

PLR的局限性是：

1.PLR效果必须通过直接测量心输出量来评估才有临床意义，如使用漂浮导管或PICCO的实施监测心输出量。

2.注意腹腔压力对PLR的影响。

当腹腔压力大于16mmHg时，PLR几乎无评估价值。

3.对于严重低血容量状态、穿弹力袜、下肢深静脉血栓形成的患者，可能不会产生相应的挤压容量变化，出现PLR假阴性。

4.PLR仍然存在一些潜在风险，如增加颅内压、误吸风险、导致右室功能恶化等。

以往有研究提示以往有研究提示为了了维持充足的微循持充足的微循环灌注，不断地灌注，不断地进行容量复行容量复苏，直到前，直到前负荷荷储备表表现为增加容量增加容量时心心输出不再增加出不再增加为止。

止。

但但临床也不断呈床也不断呈现出出这种最大化心种最大化心输出量的液体治出量的液体治疗导致不良致不良预后的后的结局。

局。

事事实上，最大化的利用前上，最大化的利用前负荷荷储备并不是机体的正常并不是机体的正常生理状生理状态。

液体复苏治疗只有在组织存在缺血风险或者失控炎症反应需要挽救性液体治疗时才可能获益。

需要明确的是：

需要明确的是：

并不是所有具有液体反并不是所有具有液体反应性的患者都需要性的患者都需要液体治液体治疗，也，也不是有容量反应性且需要液不是有容量反应性且需要液体治疗的患者就一定要治疗到容量反应性体治疗的患者就一定要治疗到容量反应性消失。

消失。

最大化的前最大化的前负荷荷储备可能可能带来不良来不良预后。

后。

L/O/G/O鼻肠管留置技术鼻肠管留置技术重症医学科重症医学科颉永乐颉永乐置入方法种类置入方法种类盲查空肠管盲查空肠管X线监测插入线监测插入胃镜导入胃镜导入超声监测插入超声监测插入盲插鼻肠管的操作技法操作前的准备操作前的准备1.浸泡鼻肠管浸泡鼻肠管2.准备准备PH试纸试纸3.使用胃动力药物使用胃动力药物操作步骤

（一）操作步骤

（一）1.置管前禁食置管前禁食6h2.鼻尖到耳垂再到胸骨剑突的距离为第一标鼻尖到耳垂再到胸骨剑突的距离为第一标记；记；3.第一标记为起点到第一标记为起点到50cm处为第二标记；处为第二标记；操作步骤

（二）操作步骤

（二）1.浸润鼻肠管头部浸润鼻肠管头部2.鼻肠管慢慢插入至第一标记；鼻肠管慢慢插入至第一标记；3.确定在胃内（方法注意，听诊对比，强弱确定在胃内（方法注意，听诊对比，强弱音调音调同一位置同一位置的对比）的对比）；操作步骤（三）操作步骤（三）1.使患者右侧卧位使患者右侧卧位2.注入气体注入气体250-500ml3.3.缓慢送鼻肠管至第缓慢送鼻肠管至第22标记处标记处4.4.测定测定PHPH值或听气过水声以确定管道位置值或听气过水声以确定管道位置操作步骤（四）操作步骤（四）1.确定在肠道后，向鼻肠管注入确定在肠道后，向鼻肠管注入20ml生理生理盐水后抽出导丝；盐水后抽出导丝；2.将鼻肠管固定于鼻翼部将鼻肠管固定于鼻翼部3.3.行行XX线平片检查。

线平片检查。

L/O/G/OMedcineisascience,medcineisanart。