阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择_精品文档.ppt
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阿片类镇痛药在麻醉与阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择疼痛治疗中的不同选择辽宁省肿瘤医院辽宁省肿瘤医院侴侴伟伟平平一一.麻醉与镇痛中常见麻醉与镇痛中常见阿片类镇痛药品种阿片类镇痛药品种常见的阿片类镇痛药品种常见的阿片类镇痛药品种l经典、老牌：
经典、老牌：
吗啡、芬太尼吗啡、芬太尼-已成为我们考量阿片类镇痛药的标准已成为我们考量阿片类镇痛药的标准l近近10年盛行：
年盛行：
瑞芬太尼、舒芬太尼瑞芬太尼、舒芬太尼-已渐成为麻醉或镇痛的主流药物已渐成为麻醉或镇痛的主流药物l近近2年窜红：
年窜红：
地佐辛、诺阳地佐辛、诺阳-颇具争议、尚无定论、很有前景颇具争议、尚无定论、很有前景脊髓以上镇痛脊髓以上镇痛呼吸抑制呼吸抑制心率减慢心率减慢依赖性依赖性脑啡肽脑啡肽强啡肽强啡肽脊髓镇痛脊髓镇痛镇静镇静缩瞳缩瞳轻度呼吸抑制轻度呼吸抑制（？
）（？
）调控调控受体活性受体活性内啡肽内啡肽阿阿片片受受体体阿片受体药物的分类阿片受体药物的分类激激动动剂剂吗吗啡啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼布托啡诺布托啡诺地佐辛地佐辛丁丙喏啡丁丙喏啡激激动动拮拮抗抗剂剂纳洛酮纳洛酮拮拮抗抗剂剂瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼决定阿片类镇痛药在麻醉决定阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的选择因素与疼痛治疗中的选择因素l起效快慢、作用时间长短起效快慢、作用时间长短l药效强度、效能大小药效强度、效能大小l代谢方式、代谢快慢代谢方式、代谢快慢l受体作用机制、特异性大小受体作用机制、特异性大小l呼吸、循环抑制程度、副作用大小呼吸、循环抑制程度、副作用大小常用阿片类镇痛药理化常用阿片类镇痛药理化特性及药代动力学参数特性及药代动力学参数吗啡吗啡芬太尼芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼地佐辛地佐辛pkapka7.97.98.48.47.17.18.08.08.18.1脂溶性脂溶性1.41.486086017.917.91778177828.628.6TT1/21/2（min）（min）1.71.71.81.80.5-1.00.5-1.01-21-21-21-21/21/2（h）（h）3-43-44-74-70.7-1.20.7-1.22-32-344VdssVdss（LLkgkg）3.2-4.73.2-4.73.2-4.23.2-4.20.2-0.30.2-0.32.5-32.5-310.110.1CI（mlCI（mlkgkg-1-1/min）/min）12-1612-1611-1311-1330-4030-4010-1510-155555蛋白结合率蛋白结合率（%）（%）30308484808093938484常用阿片类镇痛药常用阿片类镇痛药的药效动力学参数的药效动力学参数吗啡吗啡芬太尼芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼地佐辛地佐辛起效时间起效时间20-30min1-2min0.5-1.0min1-3min10-15min峰效时间峰效时间30-60min3-5min1-2min5-6min15-30min持续时间持续时间3-4h30min5-10min0.5-1h4-6hMEAC16ng/ml0.63ng/ml4.0ng/ml0.3-0.6ng/ml6-9ng/ml等效剂量等效剂量10mg150g100g15g10mg封顶效应封顶效应无无有有有有有有有有二二.不同阿片类镇痛药的不同特点不同阿片类镇痛药的不同特点吗啡在麻醉中的选择应用吗啡在麻醉中的选择应用l术前用药：
创伤急诊手术前的镇术前用药：
创伤急诊手术前的镇静与镇痛，仍在使用。
静与镇痛，仍在使用。
l曾应用于麻醉，但因与其它阿片曾应用于麻醉，但因与其它阿片类镇痛药比较起效慢、作用持续类镇痛药比较起效慢、作用持续时间长、可调控性差而不具有在时间长、可调控性差而不具有在麻醉中应用的优选意义。
麻醉中应用的优选意义。
吗啡吗啡在疼痛治疗中的选择应用在疼痛治疗中的选择应用吗啡：
在诸多阿片类镇痛药中，属纯吗啡：
在诸多阿片类镇痛药中，属纯天然的、人类依从性最好的镇痛药。
天然的、人类依从性最好的镇痛药。
是疗效最稳定、个体差异较小、安全是疗效最稳定、个体差异较小、安全性较大的镇痛药。
是镇痛效能较大、性较大的镇痛药。
是镇痛效能较大、无封顶效应的镇痛药。
是可制做成多无封顶效应的镇痛药。
是可制做成多种剂型、多途径给药的镇痛药。
在疼种剂型、多途径给药的镇痛药。
在疼痛治疗中特别是在癌痛治疗中具有较痛治疗中特别是在癌痛治疗中具有较大的临床优选意义。
大的临床优选意义。
芬太尼在麻醉中的选择应用芬太尼在麻醉中的选择应用l临床麻醉中最经典、最常用的麻醉性镇痛临床麻醉中最经典、最常用的麻醉性镇痛药。
药。
l是性价比良好的、已取得大量良好临床麻是性价比良好的、已取得大量良好临床麻醉成果的麻醉性镇痛药。
醉成果的麻醉性镇痛药。
l因半衰期最长，在短小手术、门诊手术、因半衰期最长，在短小手术、门诊手术、平衡麻醉等方面有比较性缺陷。
平衡麻醉等方面有比较性缺陷。
芬太尼在疼痛治疗中的选择应用芬太尼在疼痛治疗中的选择应用l可用于急、慢性疼痛治疗可用于急、慢性疼痛治疗l高药效强度、高脂容性、高蛋白结合率，是强阿高药效强度、高脂容性、高蛋白结合率，是强阿片类镇痛药中唯一已作成贴剂的镇痛药，在癌症片类镇痛药中唯一已作成贴剂的镇痛药，在癌症疼痛的基础疼痛治疗上具有较大优选意义。
疼痛的基础疼痛治疗上具有较大优选意义。
l可应用于术后可应用于术后PCA泵注镇痛，在恶心呕吐、嗜睡泵注镇痛，在恶心呕吐、嗜睡副作用方面优于吗啡。
在镇痛效能、各体差异方副作用方面优于吗啡。
在镇痛效能、各体差异方面逊于吗啡。
面逊于吗啡。
l针剂不宜应用于疼痛治疗，因为脂容性高、安全针剂不宜应用于疼痛治疗，因为脂容性高、安全性低、可引起急性呼吸抑制、作用时间短、个体性低、可引起急性呼吸抑制、作用时间短、个体差异性大。
差异性大。
舒芬太尼在麻醉中的选择应用舒芬太尼在麻醉中的选择应用l舒芬太尼镇痛强度最强，效价是芬太尼的舒芬太尼镇痛强度最强，效价是芬太尼的5-105-10倍。
倍。
l舒芬太尼的受体亲合力是芬太尼的舒芬太尼的受体亲合力是芬太尼的7-107-10倍，镇痛倍，镇痛作用持续时间是芬太尼的作用持续时间是芬太尼的22倍。
倍。
l舒芬太尼时量相关半衰期短，药物蓄积性小。
舒芬太尼时量相关半衰期短，药物蓄积性小。
l临床治疗指数最大，血液动力学稳定性更好。
临床治疗指数最大，血液动力学稳定性更好。
l舒芬太尼术后呼吸抑制更短弱、恶心呕吐等副作舒芬太尼术后呼吸抑制更短弱、恶心呕吐等副作用更小，医疗更安全。
用更小，医疗更安全。
舒芬太尼在疼痛治疗中的选择应用舒芬太尼在疼痛治疗中的选择应用l可用于急、慢性疼痛治疗。
理论上无禁可用于急、慢性疼痛治疗。
理论上无禁忌。
忌。
l在术中、术后的疼痛治疗上已取得良好在术中、术后的疼痛治疗上已取得良好成果。
在慢性、特别是癌症疼痛治疗上成果。
在慢性、特别是癌症疼痛治疗上有待进一实践观察。
有待进一实践观察。
l术后急性疼痛治疗的实践体会是镇痛效术后急性疼痛治疗的实践体会是镇痛效能和稳定性上不如吗啡。
能和稳定性上不如吗啡。
l剂型单一，适应症范围狭窄。
剂型单一，适应症范围狭窄。
瑞芬太尼在麻醉中的选择应用瑞芬太尼在麻醉中的选择应用l起效快、药效强、作用时间短、副作用少的起效快、药效强、作用时间短、副作用少的优点使其成为临床可按麻醉需求调控麻醉深优点使其成为临床可按麻醉需求调控麻醉深度的最佳静脉麻醉药。
度的最佳静脉麻醉药。
l非器官依赖的、非特异性脂酶代谢使其无药非器官依赖的、非特异性脂酶代谢使其无药物蓄积问题。
代谢不受肝肾功能状态影响。
物蓄积问题。
代谢不受肝肾功能状态影响。
l停药后停药后5-85-8分钟分钟的停药即时半衰期使其成为的停药即时半衰期使其成为和丙泊酚联合靶控输注麻醉的金牌麻醉性镇和丙泊酚联合靶控输注麻醉的金牌麻醉性镇痛药。
痛药。
瑞芬太尼在疼痛治疗中的选择应用瑞芬太尼在疼痛治疗中的选择应用l虽有虽有PCAPCA泵注治疗术后急性疼痛的临床观察，泵注治疗术后急性疼痛的临床观察，但不适合应用于急、慢性疼痛治疗。
但不适合应用于急、慢性疼痛治疗。
l因为起效快、药效强、作用时间短，长时间因为起效快、药效强、作用时间短，长时间稳定的镇痛血药浓度难以维持。
稳定的镇痛血药浓度难以维持。
l因为给药条件需要精确良好的药物输注设备，因为给药条件需要精确良好的药物输注设备，需要用药时期严密的观察管理。
需要用药时期严密的观察管理。
l因为降心率、抑制呼吸的副作用使其不宜单因为降心率、抑制呼吸的副作用使其不宜单次注射镇痛。
次注射镇痛。
地佐辛在麻醉中的选择应用地佐辛在麻醉中的选择应用l起效较慢、镇静作用较弱，不适于麻醉诱起效较慢、镇静作用较弱，不适于麻醉诱导。
导。
l对对受体部分激动，主要通过激动受体部分激动，主要通过激动受体受体产生脊髓水平镇痛作用，中枢镇痛水平较产生脊髓水平镇痛作用，中枢镇痛水平较弱；镇痛不完善。
不适宜单独用于麻醉中弱；镇痛不完善。
不适宜单独用于麻醉中的镇静与镇痛。
的镇静与镇痛。
l作为麻醉捕助用药与作为麻醉捕助用药与受体激动剂联合应受体激动剂联合应用，取得了完善镇痛作用，减少副作用的用，取得了完善镇痛作用，减少副作用的良好效果。
良好效果。
地佐辛在疼痛治疗中的选择应用地佐辛在疼痛治疗中的选择应用l应用应用受体激动剂术后疼痛治医疗中，嗜睡、受体激动剂术后疼痛治医疗中，嗜睡、谵妄、恶心呕吐等副作用明显减少。
谵妄、恶心呕吐等副作用明显减少。
l在开胸手术等重度术后疼痛治疗中，单纯应用在开胸手术等重度术后疼痛治疗中，单纯应用受体激动剂似乎镇痛效能不够，镇痛不完善。
受体激动剂似乎镇痛效能不够，镇痛不完善。
而将而将受体激动剂与受体激动剂与受体激动剂以受体激动剂以11：
2-32-3比比例联合应用，完善了镇痛效果，大幅度减少了例联合应用，完善了镇痛效果，大幅度减少了副作用。
副作用。
l重度癌症疼痛治疗中，重度癌症疼痛治疗中，受体激动剂联合受体激动剂联合受受体激动剂的治疗效果正在观察。
体激动剂的治疗效果正在观察。
三.受体激动剂与受体激动剂与受体受体激动剂联合应用的争议激动剂联合应用的争议来自来自20102010年北京全国麻年北京全国麻醉大会大牌专家们的观点醉大会大牌专家们的观点ll以地佐辛为代表的阿片受体激动以地佐辛为代表的阿片受体激动-拮抗剂不拮抗剂不宜与吗啡为代表的阿片宜与吗啡为代表的阿片受体激动剂联合应受体激动剂联合应用。
用。
因为镇痛效果因为镇痛效果1+121+121+12。
四四.阿片类镇痛药与阿片类镇痛药与NSAIDs类药物间的争议与误区类药物间的争议与误区争议的主要焦点争议的主要焦点l40mg40mg的特耐或的特耐或50mg50mg的凯酚相当于的凯酚相当于5mg5mg的的吗啡吗啡l凯酚非选择性作用于凯酚非选择性作用于COX-1及及COX-2，平衡镇痛更安全。
，平衡镇痛更安全。
l特耐选择性作用于特耐选择性作用于COX-2减少了减少了NSAIDsNSAIDs类药物的常见副作用。
但被担类药物的常见副作用。
但被担心增加了心血管意外事件的风险。
心增加了心血管意外事件的风险。
非甾体类解热镇痛药非甾体类解热镇痛药l作用机制：
作用机制：
环氧化酶抑制剂。
环氧化酶抑制剂。
l药物特点：
药物特点：
无耐药性及依赖性，有封顶效应。
无耐药性及依赖性，有封顶效应。
l代表药物：
代表药物：
阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、氟氟比洛芬酯比洛芬酯（凯芬凯芬）、帕瑞昔布钠、帕瑞昔布钠（特耐特耐）等。
等。
l适用范围：
适用范围：
轻、中度癌痛、骨及软组织疼痛。
轻、中度癌痛、骨及软组织疼痛。
l不良反应：
不良反应：
1.胃肠道反应。
胃肠道反应。
2.抑制凝血功能。
抑制凝血功能。
3.肾功能损害。
肾功能损害。
4.过敏反应。
过敏反应。
NSAIDs类药在疼痛治疗中的适用范围类药在疼痛治疗中的适用范围l主战场主战场：
全身各种非感染性炎症疼痛全身各种非感染性炎症疼痛通过抑制炎性致痛因子的产生而消炎止痛通过抑制炎性致痛因子的产生而消炎止痛如关节、肌肉肌腱的组织损伤；风湿、类风如关节、肌肉肌腱的组织损伤；风湿、类
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