门静脉高压症_精品文档.ppt

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门静脉高静脉高压症症武武汉大学中南医院普外科大学中南医院普外科刘志刘志苏九江学院九江学院临床医学院临床医学院/附属医附属医院院外科教研室外科教研室张岱张岱13767209681概概述述v历史史:

1748年Stah首次报告,1936年Rousselot正式命名v定定义:

门静脉压力正常值:

1.272.35kPa,平均1.76kPa,2,35kPa即为门脉高压v发病率病率:

近年上升（肝炎流行;血吸虫抬头）v预后后:

五年生存率平均6070%;死亡率高达2570%病因和分病因和分类v病因病因:

国内国内肝炎后肝硬肝炎后肝硬变血吸虫性血吸虫性胆汁性胆汁性占据前三位占据前三位国外国外酒精性酒精性肝炎后肝炎后胆汁性胆汁性v分分类:

肝内型肝内型肝外型肝外型解解剖剖概概要要门静脉系静脉系统的解剖特点：

的解剖特点：

门静脉系与腔静脉系之静脉系与腔静脉系之间的四个交通支的四个交通支:

v胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支最主要最主要v直直肠下端、肛管交通支下端、肛管交通支v前腹壁交通支前腹壁交通支v腹膜后交通支腹膜后交通支发病病机机理理主要有两种：

主要有两种：

v门静脉机械性阻塞静脉机械性阻塞v门静脉系静脉系统血流血流动力学改力学改变大多数学者大多数学者认为二者兼而有之二者兼而有之病病理理生生理理v脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进：

脾大脾大+外周血外周血细胞减少胞减少v交通支交通支扩张：

主要主要为食管食管远端和胃底粘端和胃底粘膜下膜下层的静脉曲的静脉曲张v腹水腹水：

四个因素四个因素低蛋白血症、淋巴回流低蛋白血症、淋巴回流受阻、受阻、水水钠潴留、静脉内水分外渗潴留、静脉内水分外渗临床床表表现v脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进v呕血、黑便呕血、黑便v腹水腹水v其他消化道症状其他消化道症状v肝功能不良的表肝功能不良的表现诊断断v病史病史v体体查v实验室室检查：

血象、肝功能等：

血象、肝功能等v特殊特殊检查：

B超超食管吞食管吞钡X线检查纤维胃胃镜血管造影血管造影v诊断性治断性治疗肝功能分肝功能分级v评价肝功能价肝功能储备，可，可预测手手术的的后果和非手后果和非手术病人的病人的长期期预后，后，目前常用目前常用Child肝功能分肝功能分级来来评价价肝功能肝功能储备vChild肝功能分肝功能分级见表表Child肝功能分肝功能分级ABC血清胆红素34.234.251.351.3（mol/L）血浆清蛋白35303530（g/L）腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性治治疗疗治疗原则治疗原则门静脉高压症的治疗方法多为对症门静脉高压症的治疗方法多为对症治疗。

治疗。

主要是针对曲张静脉出血主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾脏肿大及脾功能亢进脾功能亢进、大量而顽大量而顽固性腹水固性腹水。

曲张静脉出血是治疗的重点和难点曲张静脉出血是治疗的重点和难点。

非手非手术治治疗v药物治物治疗加加压素及其衍生物素及其衍生物生生长抑素抑素受体阻滞受体阻滞剂制酸制酸剂其他止血其他止血药物物内镜治疗内镜治疗：

早期为经内镜注射硬化剂止血早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。

治疗和结扎。

优点：

创伤小；可重复治疗；优点：

创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人适用于各肝功能分级病人经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是近年来介入放射技术应用于外科是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展临床的一项新进展适应证：

（适应证：

（1）曲张静脉破裂出血）曲张静脉破裂出血

（2）肝功能）肝功能Child分级分级C级级（3）等待肝移植的晚期门）等待肝移植的晚期门静脉高压症病人静脉高压症病人（4）外科手术后复发出血者）外科手术后复发出血者v三腔二囊管三腔二囊管压迫止血：

迫止血：

先充胃气囊先充胃气囊150200ml再充食管气囊再充食管气囊100150ml其它非手术治疗其它非手术治疗:

一般治疗；一般治疗；经皮经肝门静脉穿剌曲张经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞；静脉栓塞；肝性脑病的防治等。

肝性脑病的防治等。

手手术治治疗两两类:

分分流流术断断流流术1.门体分流术门体分流术:

非选择性分流非选择性分流门门-腔静脉端侧分流术（腔静脉端侧分流术（PCS-ES）;门门-腔静脉侧侧分流术（腔静脉侧侧分流术（PCS-SS）;肠系膜上肠系膜上-下腔静脉下腔静脉H型型“桥式桥式”分流术分流术（MCS-H）;中心性脾中心性脾-肾静脉分流术（肾静脉分流术（SRS）。

）。

选择性分流选择性分流:

远端脾远端脾-肾静脉分流术肾静脉分流术（DSRS）限制性门限制性门-腔静脉分流术腔静脉分流术2.断流术断流术（门奇断流术门奇断流术）:

贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术胃底横断术胃底横断术食管下端及胃底切除术食管下端及胃底切除术联合断流术联合断流术3.肝移植术肝移植术最彻底治疗门静脉高压症的手最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。

适用于其他各种治疗术方法。

适用于其他各种治疗方法失败的病人方法失败的病人,尤其是原发肝尤其是原发肝病已处于终末期的病人。

病已处于终末期的病人。

国外国外5年生存率可达年生存率可达70%。

门静脉高压症张岱门静脉高压症一、门静脉的解剖和门静脉高压症形成后的病理变化二、门静脉高压的临床表现和诊断三、治疗

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血

（二）严重脾肿大（三）肝硬化引起的顽固性腹水一、门静脉的解剖和门静脉高压症形成后的病理变化

（一）门静脉的解剖概要

（二）门静脉高压症形成后的病理变化二、门静脉高压的临床表现和诊断

（一）主要症状

（二）体检（三）辅助检查肝功能检查Child分级血象、超声检查、食道吞钡X线检查、腹腔动脉血管造影

（一）主要症状脾肿大、脾功能亢进、哎血或黑便、腹水或非特异性全身症状（疲乏、嗜睡、厌食等）

（二）体检（三）辅助检查肝功能检查Child分级血象、超声检查、食道吞钡X线检查、腹腔动脉血管造影Child分级分级标准检查项目ABC血清胆红素（umol/L）34.234.251.351.3血清白蛋白（g/L）35303530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性三、治疗

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血

（二）严重脾肿大（三）肝硬化引起的顽固性腹水

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人（ChildC级）发生大出血，如果进行外科手术，死亡率可高达60%70%。

对这类病人应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔两囊管压迫止血。

2.对于没有黄疸、没有明显腹水病人（ChildA、B级）发生大出血，应争取即时或短时间内手术。

应认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有很大可能反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。

积极采取手术止血,不但可以防止再出血,而且是预防发生肝昏迷的有效措施。

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1非手术治疗2手术治疗门体分流术非选择性门体分流术选择性门体分流术门体断流术贲门周围血管离断术是否有必要行预防性手术?

大量的统计数字说明,肝硬化的病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张,而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%60%并发大出血,这说明曲张的病人不一定发生大出血。

临床上还看到本来不出血的病人，在经过预防性手术后反而大出血。

尤其鉴于肝炎后肝硬化的病人的肝功能损害多较严重，任何一种手术对病人来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。

因此，对有食道胃底静脉曲张、但没有出血的病人，尤其是对没有食管胃底静脉曲张者，是否应进行预防性手术治疗，值得探讨。

近年来资料表明，倾向不作预防性手术，对这类病人重点为内科护肝治疗。

但是如果有重度食道胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉有：

“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是行断流术。