镇静止痛剂在ICU的应用_精品文档.ppt

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重重症症监监护护培培训训课课程程镇静与镇痛在镇静与镇痛在ICU的应用的应用马迎民马迎民1重重症症监监护护培培训训课课程程ICU对患者的影响对患者的影响患者的呻吟呼救声患者的呻吟呼救声监护仪器报警声监护仪器报警声抢救设备噪音抢救设备噪音忙碌的医护人员忙碌的医护人员恐惧焦虑恐惧焦虑2ICU重重症症监监护护培培训训课课程程3重重症症监监护护培培训训课课程程4重重症症监监护护培培训训课课程程ICU对患者的影响对患者的影响病房环境的影响病房环境的影响治疗措施的影响治疗措施的影响原发疾病的影响原发疾病的影响昼夜节律紊乱昼夜节律紊乱睡眠匮乏睡眠匮乏5重重症症监监护护培培训训课课程程睡眠匮乏睡眠匮乏q发生率发生率:

50%q易发患者易发患者:

高龄、酗酒者高龄、酗酒者FrasterGL.Pharmacotherapy2000;20:

75-826重重症症监监护护培培训训课课程程ICU对患者的影响对患者的影响原发疾病原发疾病静脉导管静脉导管尿管尿管介入性操作介入性操作气管插管气管插管气管切开气管切开吸痰吸痰疼痛不适疼痛不适7重重症症监监护护培培训训课课程程8重重症症监监护护培培训训课课程程9重重症症监监护护培培训训课课程程ICU对患者的影响对患者的影响低氧血症低氧血症皮质醇、中枢兴奋剂过量皮质醇、中枢兴奋剂过量低血糖低血糖心功能衰竭心功能衰竭气管插管阻塞气管插管阻塞颅脑创伤颅脑创伤麻醉后复苏麻醉后复苏精神障碍精神障碍10ICU重重症症监监护护培培训训课课程程妄想型精神异常妄想型精神异常q精神状态急剧变化精神状态急剧变化q思维异常思维异常q幻觉幻觉q行为失控行为失控q意识状态不断变化意识状态不断变化ElyEW.JAMA2001;286:

2703-2710ElyEW.JAMA2001;286:

2703-2710发生率发生率87%发生时间发生时间:

入入ICU第二天第二天持续持续4.21.71.7天天11重重症症监监护护培培训训课课程程戒断综合征戒断综合征精神异常原因之一精神异常原因之一易易患患因因素素大剂量应用镇静剂大剂量应用镇静剂接受镇静、镇痛治疗一周以上接受镇静、镇痛治疗一周以上酗酒、吸毒者酗酒、吸毒者应用安定、巴比妥类、吗啡类药物应用安定、巴比妥类、吗啡类药物12ICU重重症症监监护护培培训训课课程程q恐惧恐惧q焦虑焦虑q疼痛不适疼痛不适q睡眠匮乏睡眠匮乏q意识障碍意识障碍ICU对患者的影响对患者的影响应激反应应激反应13重重症症监监护护培培训训课课程程应激应激-特殊生理变化特殊生理变化应激应激呼吸障碍呼吸障碍循环障碍循环障碍膈肌运动障碍膈肌运动障碍通气受限通气受限咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱心排出量增加心排出量增加循环阻力增加循环阻力增加心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加14ICU重重症症监监护护培培训训课课程程应激应激代谢变化代谢变化免疫功能免疫功能分解代谢增强分解代谢增强抑制抑制15ICU重重症症监监护护培培训训课课程程p提高患者对医疗措施的耐受性提高患者对医疗措施的耐受性消除疼痛和不适，降低环境刺激消除疼痛和不适，降低环境刺激p改善睡眠改善睡眠p降低应激反应降低应激反应p促进患者病情稳定促进患者病情稳定ICU镇静与镇痛的意义镇静与镇痛的意义16重重症症监监护护培培训训课课程程镇静的适应症镇静的适应症疼痛焦虑呼吸困难（呼吸支持下）谵妄方便治疗降低氧耗量遗忘不利的环境和有创治疗17ICU重重症症监监护护培培训训课课程程在机械通气中的应用在机械通气中的应用目的目的q提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性q降低吸痰带来的影响降低吸痰带来的影响q防止患者自行拔出气管插管防止患者自行拔出气管插管q改善睡眠改善睡眠18ICU重重症症监监护护培培训训课课程程在机械通气中的应用在机械通气中的应用策略策略q提倡浅水平镇静提倡浅水平镇静q辅助通气模式辅助通气模式患者自主控制呼吸患者自主控制呼吸减少人机对抗减少人机对抗19重重症症监监护护培培训训课课程程在机械通气中的应用在机械通气中的应用q对对596例心脏外科术后患者研究应用例心脏外科术后患者研究应用PSV和和BiPAPAPRV与与CMV比较辅助通气模式比较辅助通气模式应用效果应用效果气管插管时间缩短气管插管时间缩短吗啡类药物应用减少吗啡类药物应用减少结果结果RathgeberJ,EurJAneathesiol1997;14:

576-58220重重症症监监护护培培训训课课程程在机械通气中的应用在机械通气中的应用q30例多发创伤研究结果应用例多发创伤研究结果应用BiPAPAPRV与与PCV比较比较应用效果应用效果减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用结果结果PutensenC,AmJRespirCritCareMed2001;164:

43-4921重重症症监监护护培培训训课课程程ICU镇静的应用方法镇静的应用方法给药方法给药方法持续静脉给药：

镇静程度易掌握持续静脉给药：

镇静程度易掌握效果确实效果确实药物蓄积药物蓄积戒断综合征戒断综合征医患交流障碍医患交流障碍22重重症症监监护护培培训训课课程程ICU镇静的应用方法镇静的应用方法给药方法给药方法间断给药间断给药无药物蓄积无药物蓄积（按需给药）（按需给药）易于医患交流易于医患交流可能缩短机械通气时间可能缩短机械通气时间镇静水平不恒定镇静水平不恒定23重重症症监监护护培培训训课课程程强调个体化镇静强调个体化镇静q药物在体内的分布和清除存在个体药物在体内的分布和清除存在个体差异差异q个体疾病的种类和过程不同个体疾病的种类和过程不同ICU镇静的原则镇静的原则24重重症症监监护护培培训训课课程程影响药物体内分布和清除的因素影响药物体内分布和清除的因素影响镇静程度影响镇静程度q脏器功能（肝、肾）脏器功能（肝、肾）q贫血、低蛋白血症贫血、低蛋白血症q低血流量低血流量q血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化q药物之间的相互作用药物之间的相互作用25重重症症监监护护培培训训课课程程镇静的评估镇静的评估q评分表格评分表格-Ramsay评分评分q脑电监测脑电监测-Bis监测仪监测仪26ICU重重症症监监护护培培训训课课程程27ICU重重症症监监护护培培训训课课程程Bis监测仪监测仪28重重症症监监护护培培训训课课程程Bis监测仪与监测仪与Ramsay评分比较评分比较29重重症症监监护护培培训训课课程程Bis监测仪与监测仪与SAS评分比较评分比较30重重症症监监护护培培训训课课程程镇静剂的选择原则镇静剂的选择原则q快速起效，快速起效，停药后患者迅速恢复意识停药后患者迅速恢复意识q药物无蓄积，易于控制镇静水平药物无蓄积，易于控制镇静水平q无快速耐受性和戒断反应无快速耐受性和戒断反应q血流动力学稳定血流动力学稳定q经济性好经济性好31重重症症监监护护培培训训课课程程常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用安定安定咪唑安定咪唑安定抗惊厥并有肌松作用药物抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大浓度安全范围大蓄积、易并发戒断综合征，蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用心血管和呼吸抑制作用32重重症症监监护护培培训训课课程程使用方法使用方法首剂首剂0.040.2mg/Kg，510min重复一次重复一次咪唑安定咪唑安定安定安定首剂首剂0.050.1mg/Kg，515min重复一次重复一次维持维持0.1mg/Kg.h33重重症症监监护护培培训训课课程程常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用苯巴比妥类苯巴比妥类硫喷妥钠硫喷妥钠戊巴比妥钠戊巴比妥钠起效快，降低颅压，增加起效快，降低颅压，增加脑血流。

脑血流。

抑制循环、呼吸系统，易快抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。

速耐受，有药物依赖性。

34重重症症监监护护培培训训课课程程常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用氟哌利多氟哌利多轻中度镇静轻中度镇静23min起效起效对呼吸循环影响小对呼吸循环影响小首剂首剂12mg35重重症症监监护护培培训训课课程程常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用异丙酚异丙酚目前在目前在ICU广泛使用的药物广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度快速精确的确定病人镇静程度停药后快速苏醒、无蓄积停药后快速苏醒、无蓄积无镇痛和肌松作用无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度降低血压轻度呼吸抑制轻度呼吸抑制首剂首剂12mg/Kg维持维持13mg/Kg.h36重重症症监监护护培培训训课课程程镇静的副作用镇静的副作用药物蓄积（持续静脉给药）药物蓄积（持续静脉给药）延长机械通气时间延长机械通气时间延长在延长在ICU治疗时间治疗时间无法判断神经系统功能的恢复无法判断神经系统功能的恢复戒断综合征戒断综合征医患交流困难医患交流困难37重重症症监监护护培培训训课课程程小结小结ICU对患者影响镇静的意义镇静水平判定Ramsy评分镇静药物选择原则、常用药物特点镇静的副作用38重重症症监监护护培培训训课课程程十十ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法疼痛传导路径疼痛传导路径感觉感觉脊髓脊髓骨骼肌骨骼肌下丘脑下丘脑感觉皮层感觉皮层运动皮层运动皮层ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法39重重症症监监护护培培训训课课程程疼痛产生的机理疼痛产生的机理p感觉神经元兴奋、释放介质感觉神经元兴奋、释放介质p接受神经元接受痛觉接受神经元接受痛觉p脑啡肽神经元调节痛觉脑啡肽神经元调节痛觉40重重症症监监护护培培训训课课程程客观评估指标客观评估指标q痛阈测定痛阈测定q生理生化指标生理生化指标ICU镇痛的评判镇痛的评判41重重症症监监护护培培训训课课程程生理生化指标生理生化指标q潮气量潮气量由于疼痛刺激由于疼痛刺激,呼吸浅快呼吸浅快,因此潮气量降低因此潮气量降低q心率和血压心率和血压各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐血压升高并可伴有出汗或心率不齐q心电图心电图由于交感神经活动增强由于交感神经活动增强,R-R间期缩短间期缩短,ST-T变化或明变化或明显的心率不齐显的心率不齐42ICU重重症症监监护护培培训训课课程程主观评估指标主观评估指标（VisualAnalogueScale）43重重症症监监护护培培训训课课程程VisualAnalogueScale44重重症症监监护护培培训训课课程程镇痛剂分类镇痛剂分类阿片类阿片类人工合成药人工合成药延胡索乙素和颅通定延胡索乙素和颅通定45重重症症监监护护培培训训课课程程常用镇痛剂的药理作用常用镇痛剂的药理作用阿片类药物阿片类药物镇痛效果确实镇痛效果确实呼吸抑制呼吸抑制恶心、呕吐恶心、呕吐尿潴留尿潴留便秘便秘46重重症症监监护护培培训训课课程程吗啡镇痛作用部位（脑内）吗啡镇痛作用部位（脑内）47重重症症监监护护培培训训课课程程阿片类药物镇痛机制阿片类药物镇痛机制与不同脑区与不同脑区（脑室导管周围灰质、丘脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等脑、脊髓背角胶质区等）的阿片受体的阿片受体（吗啡受体吗啡受体）结合结合,摸拟内阿片肽摸拟内阿片肽（-内内啡肽、强啡肽啡肽、强啡肽）的作用。

的作用。

48重重症症监监护护培培训训课课程程阿片类药物副作用阿片类药物副作用平滑肌平滑肌胃肠道蠕动减少胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛诱发胆绞痛抑制消化液分泌抑制消化液分泌支气管收缩支气管收缩,可诱发哮喘发作可诱发哮喘发作膀胱括约肌张力提高膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留导致尿潴留49重重症症监监护护培培训训课课程程阿片类药物副作用阿片类药物副作用心血管系统心血管系统降低血压：

扩张外周容量血管及阻力降低血压：

扩张外周容量血管及阻力血管血管,其机制与促进组胺释放和中枢