跟骨骨折-张秋林_精品文档.ppt

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张秋林张秋林跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗Changhaihospital保守治疗保守治疗行走疼痛行走疼痛平足底平足底X表现表现创伤性骨关节炎创伤性骨关节炎前前言言跟骨骨折约占跗骨骨折的跟骨骨折约占跗骨骨折的60%，占全身骨折的占全身骨折的2%。

多见于年轻的工作人群多见于年轻的工作人群多为高处坠落伤多为高处坠落伤预后较差预后较差前言前言解剖解解剖剖最大的跗骨最大的跗骨前部窄小，后部宽大前部窄小，后部宽大足弓的共同后臂足弓的共同后臂主要由松质骨构成主要由松质骨构成四个关节面四个关节面后下方移行为跟骨结节内、外侧突后下方移行为跟骨结节内、外侧突解解剖剖解解剖剖自后距下关节面的最高自后距下关节面的最高点至跟骨结节的上方与点至跟骨结节的上方与自跟骨前突的最高点至自跟骨前突的最高点至后距下关节面的最高部后距下关节面的最高部分二线相交形成分二线相交形成Blher角，约角，约25254040；解解剖剖Blher角角当跟骨骨折造成整当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、塌个后关节面有分离、塌陷时，陷时，Blher角减小，角减小，严重时甚至为负值。

严重时甚至为负值。

解解剖剖跟骨跟骨Gissanes角角（即跟骨交叉即跟骨交叉角角）系指跟距关系指跟距关节前后关节面之节前后关节面之间的夹角，约间的夹角，约13510。

解解剖剖当跟骨骨折造成整个后关节面有分当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、塌陷时，离、塌陷时，Gissanes角常常增大角常常增大,Gissanes角在正常范围的跟骨骨折，角在正常范围的跟骨骨折，其疗效不随其变化而变化，但其改变明其疗效不随其变化而变化，但其改变明显则可能影响跟骨骨折的预后。

显则可能影响跟骨骨折的预后。

解解剖剖Peries角的测量角的测量在跟骨轴位在跟骨轴位XX线片上沿线片上沿跟骨内、外面作切线，在后跟骨内、外面作切线，在后相交，正常为相交，正常为15151717。

跟。

跟骨骨折后，如横径加宽，此骨骨折后，如横径加宽，此角可减少，甚至为负值。

角可减少，甚至为负值。

解解剖剖影像学检查影像学检查FX线检查线检查侧位侧位轴位轴位Broden位位FCT及三维重建及三维重建Broden位投照位投照CT及三维重建及三维重建损伤机制大多是由距骨在跟骨上的直接垂直压缩和剪大多是由距骨在跟骨上的直接垂直压缩和剪切暴力造成切暴力造成最常见的原因是最常见的原因是高处坠落高处坠落，常伴有脊柱骨折，常伴有脊柱骨折近来近来车祸车祸原因也有升高的趋势原因也有升高的趋势低能量损伤导致无或轻微移位的骨折低能量损伤导致无或轻微移位的骨折高能量损伤导致粉碎的或关节内骨折高能量损伤导致粉碎的或关节内骨折损伤机制损伤机制低低能能量量损损伤伤损伤机制损伤机制高高能能量量损损伤伤损伤机制损伤机制分型跟骨骨折分型的种类有很多，跟骨骨折分型的种类有很多，目前尚无统一的分型方法。

目前尚无统一的分型方法。

分分型型第第11个得到广泛接受的分型系统是个得到广泛接受的分型系统是Essex-Lopresti于于19521952年提出的，他年提出的，他把骨折分为舌型把骨折分为舌型（tongue-type）tongue-type）和和关节压缩型关节压缩型（jiontjiont-depression）-depression）Essex-Lopresti分分型型Soeur和和Remy于于19751975年提出了基于损伤机制的关节年提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法内骨折分型法:

垂直压缩力垂直压缩力剪切力剪切力垂直压缩及剪切力联合作用垂直压缩及剪切力联合作用分分型型Stephenson改进了改进了Warrick和和Bremner在在19531953年提出的分型，该系统是基于年提出的分型，该系统是基于损伤机制，测定原发矢状位骨折线，损伤机制，测定原发矢状位骨折线，以骨块和主要的碎片的数量来分型。

以骨块和主要的碎片的数量来分型。

分分型型StephensonCrosby和和Fitzgibbons建议：

根据建议：

根据跟骨跟骨后关节面的三维后关节面的三维CTCT来分型来分型I型型后关节面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后后关节面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后后关节面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后后关节面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后关节面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过关节面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过关节面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过关节面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过22mmmm；II型型后后后后关节关节关节关节面骨折移位但无粉碎，延伸到后面骨折移位但无粉碎，延伸到后面骨折移位但无粉碎，延伸到后面骨折移位但无粉碎，延伸到后关节关节关节关节面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过22mmmm；III型型后后后后关节关节关节关节面粉碎性骨折。

面粉碎性骨折。

面粉碎性骨折。

面粉碎性骨折。

分分型型Crosby和和Fitzgibbons认为：

认为：

该分型系统可准确预见骨折预后情况该分型系统可准确预见骨折预后情况I型型骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；II型型效果较为复杂，效果较为复杂，III型型一般预后不佳。

一般预后不佳。

分分型型分分型型Zwipp分型（分型（1993）根据轴位和冠状位根据轴位和冠状位CTCT按按主要骨折块和波及关节主要骨折块和波及关节面的数量分面的数量分ZwippZwipp分分型型Sanders报道了报道了一种基于冠状位和轴向位一种基于冠状位和轴向位CTCT的分型方法：

的分型方法：

II型型型型指所有未移位的骨折指所有未移位的骨折指所有未移位的骨折指所有未移位的骨折IIII型型型型两部分骨折，根据原发骨折线的位置可分为两部分骨折，根据原发骨折线的位置可分为两部分骨折，根据原发骨折线的位置可分为两部分骨折，根据原发骨折线的位置可分为IIAIIA、IIBIIB和和和和IICIIC；IIIIII型型型型三部分骨折，包括三部分骨折，包括三部分骨折，包括三部分骨折，包括IIIABIIIAB、IIIACIIIAC和和和和IIIBCIIIBC；IVIV型型型型高度粉碎，有超过高度粉碎，有超过高度粉碎，有超过高度粉碎，有超过4444个关节内骨折碎片存在。

个关节内骨折碎片存在。

个关节内骨折碎片存在。

个关节内骨折碎片存在。

分分型型Sanders分型分型（1993）多数骨科医生多数骨科医生均认为均认为SandersSanders的的CTCT分型方法对跟骨分型方法对跟骨骨折的治疗方法的骨折的治疗方法的选择及预后的判断选择及预后的判断有较高的临床价值。

有较高的临床价值。

Essex-LoprestiSoeur和RemyStephensonCrosby和FitzgibbonsZwippSandersBurdeaux分分型型临床资料临床资料一般资料一般资料19991999年年88月月20042004年年55月，对月，对5151例例6868侧跟骨骨折侧跟骨骨折，分别行手法复位、，分别行手法复位、撬拔复位加石膏外固定撬拔复位加石膏外固定、切开复位、切开复位YY型解剖钢板内固定术，经型解剖钢板内固定术，经66个月至个月至33年的随访，效果满意年的随访，效果满意。

一般资料一般资料本组本组51例患者共例患者共68侧跟骨侧跟骨性别：

性别：

男男43例例，女女8例。

例。

年龄：

年龄：

1862岁，平均岁，平均42.5岁。

岁。

一般资料一般资料受伤原因：

受伤原因：

坠落伤坠落伤39例例,交通事故伤交通事故伤12例。

例。

合并症：

合并症：

脊柱骨折脊柱骨折9例；骨盆骨折例；骨盆骨折4例；例；同侧股骨骨折同侧股骨骨折5例；例；Pilon骨折骨折3例。

其他部位骨折例。

其他部位骨折17例例一般资料一般资料骨折类型骨折类型:

按按Sanders分型标准分型标准型型8侧侧型型31侧侧型型18侧侧IV型型11侧侧治疗方法11、关节外骨折；关节外骨折；关节外骨折；关节外骨折；SandersISandersI型骨折型骨折型骨折型骨折22、患有严重心血管和糖尿病等或伴有患有严重心血管和糖尿病等或伴有患有严重心血管和糖尿病等或伴有患有严重心血管和糖尿病等或伴有严重复合伤危及生命的骨折患者；严重复合伤危及生命的骨折患者；严重复合伤危及生命的骨折患者；严重复合伤危及生命的骨折患者；33、关节重建无必要或无意义者关节重建无必要或无意义者关节重建无必要或无意义者关节重建无必要或无意义者44、骨折移位骨折移位骨折移位骨折移位22mmmm以内的关节内骨折。

以内的关节内骨折。

以内的关节内骨折。

以内的关节内骨折。

55、儿童跟骨骨折儿童跟骨骨折儿童跟骨骨折儿童跟骨骨折非手术治疗非手术治疗适应证：

适应证：

非手术治疗非手术治疗手法复位石膏固定手法复位石膏固定牵引牵引BolerBoler复位器复位器非手术治疗非手术治疗方法方法手法复位手法复位跟骨挤压器跟骨挤压器首先测量首先测量正常侧正常侧然后挤压然后挤压患侧患侧徐徐，M，43岁，岁，保守治保守治疗前疗前病历介绍保守治疗病历介绍保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗后保守治疗后50天天曹曹，M，49岁，岁，保守治疗前保守治疗前病历介绍保守治疗病历介绍保守治疗保守治疗后保守治疗后2个月个月手术治疗手术治疗保守治疗多未考虑也无法完全恢复保守治疗多未考虑也无法完全恢复足内外弓高度及跟骨足内外弓高度及跟骨Bohlers角。

常有角。

常有距下关节痛，跟腱挛缩，足跟变宽和足距下关节痛，跟腱挛缩，足跟变宽和足跟内翻等问题。

跟内翻等问题。

手术方法手术方法1.钢针撬拨复位2.切开复位内固定3.关节融合术4.外固定支架5.微创技术1.钢针撬拨复位经皮斯氏针撬拨复位经皮斯氏针撬拨复位适合波及跟距关节的跟骨骨折适合波及跟距关节的跟骨骨折可恢复跟骨的可恢复跟骨的BohlersBohlers角角操作简单，易于掌握操作简单，易于掌握手术治疗：

手术治疗：

方法方法腰腰麻麻，仰仰卧卧位位，患患肢肢置置于于BBhlerhlerss架架上上，在在跟跟骨骨结结节节相相当当于于跟跟腱腱附附着着处处的的外外侧侧，用用直直径径33mmmm斯斯氏氏针针1122枚枚沿沿跟跟骨骨纵纵轴轴向向前前并并略略偏偏向向外外侧侧，达达后后关关节节面面22cmcm左左右右，复复位前进针深度不应超过骨折线位前进针深度不应超过骨折线。

方法方法复复位位时时在在臂臂光光机机透透视视监监测测下下，将将膝膝关关节节屈屈曲曲，用用斯斯氏氏针针把把塌塌陷陷骨骨块块向向上上（距距骨骨方方向向）撬撬起起复复位位，尽尽量量恢恢复复关关节节面面平平整整，使使BBhlerhlerss角度恢复至角度恢复至3030度左右。

度左右。

方法方法骨骨折折复复位位满满意意后后，足足跖跖屈屈位位打打入入斯斯氏氏针针，手手法法挤挤压压矫矫正正跟跟骨骨增增宽宽畸畸形形，恢恢复复跟跟骨骨高高度度，行行小小腿腿管管型型石石膏膏塑塑形形连连斯斯氏氏针针一并固定。

一并固定。

典型病例三典型病例三维重建维重建术中电透术中电透病例介绍撬拔治疗病例介绍撬拔治疗术术前前冯冯，M，49岁岁CT扫描扫描术后术后X线片线片特异型跟骨钢板，特异型跟骨钢板，“Y”Y”型、型、“H”H”型型或盘状，用或盘状，用4646枚螺丝钉将碎裂骨片固定枚螺丝钉将碎裂骨片固定成一体。

成一体。

2.切开复位内固定手术治疗：

手术治疗：

手术适应证：

手术适应证：

适用适用于于SandersII-III型型骨折和移位较大的关节骨折和移位较大的关节外骨折外骨折。

治疗方法治疗方法手术时机手术时机通通常常在在伤伤后后7-147-14天天，如如局局部部肿肿胀胀、水水疱疱形形成成，延延迟迟至至2-32-3周周后，期间抬高患肢，适当脱水。

后，期间抬高患肢，适当脱水。

手术过程手术过程显露方法显露方法1显露方法显露