重症肌无力诊断与治疗中国专家共识解读_精品文档.ppt

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中国重症肌无力诊断和治疗专家共识中国重症肌无力诊断和治疗专家共识解读解读中国免疫学会神经免疫学分会中国免疫学会神经免疫学分会中华医学会神经病学分会神经免疫学组中华医学会神经病学分会神经免疫学组概述v重症肌无力重症肌无力是指主要由是指主要由乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导介导、细胞免疫依赖细胞免疫依赖、补体参与补体参与，主要累及神经肌肉接头，主要累及神经肌肉接头突触后突触后膜膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。

乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。

v发病机制发病机制自身免疫自身免疫v病变部位病变部位神经肌肉接头神经肌肉接头概述发病病因发病病因v自身免疫自身免疫v被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）v遗传性（先天性肌无力综合征）遗传性（先天性肌无力综合征）v药源性（药源性（D-D-青霉胺等）青霉胺等）概述v平均发病率约为平均发病率约为7.40/7.40/百万人百万人/年年（女性（女性7.147.14，男性，男性7.667.66）v患病率约为患病率约为1/5,0001/5,000。

概述vMGMG在各个年龄阶段均可发病在各个年龄阶段均可发病v4040岁之前，岁之前，女性女性发病率高于男性（男发病率高于男性（男:

女为女为3:

73:

7）v40-5040-50岁之间男女发病率相当岁之间男女发病率相当v5050岁之后，岁之后，男性男性发病率略高于女性（男发病率略高于女性（男:

女为女为3:

23:

2）临床表现和分类临床表现临床表现v某些特定的某些特定的横纹肌群横纹肌群表现出具有表现出具有波波动性动性和和易易疲劳性疲劳性的肌无力症状，眼外肌受累最常见，的肌无力症状，眼外肌受累最常见，v晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解v随随波波逐逐流流临床表现和分类临床表现临床表现v随波逐流随波逐流v随随可累及全身可累及全身随随意运动肌（骨骼肌），眼外意运动肌（骨骼肌），眼外肌最易受累肌最易受累v波波症状症状波波动，晨轻暮重，疲劳后加重动，晨轻暮重，疲劳后加重v逐逐可从一组肌肉无力开始，在一至数年内可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐逐步累及其他肌群步累及其他肌群v流流不同肌群可轮不同肌群可轮流流受累，譬如交替性眼睑下受累，譬如交替性眼睑下垂垂临床表现和分类临床表现临床表现v眼外肌无力眼外肌无力所致所致非对称性上睑下垂非对称性上睑下垂和和/或或双眼复视双眼复视是是MGMG最为最为常见的首发症状，可以见于常见的首发症状，可以见于80%80%以上的以上的MGMG患者，可出现交替患者，可出现交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等，但性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等，但瞳孔大小瞳孔大小正常正常。

v面肌面肌受累可致受累可致鼓腮漏气鼓腮漏气、眼睑闭合不全眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅、苦笑苦笑或面具样面容。

或面具样面容。

v咀嚼肌咀嚼肌受累可致受累可致咀嚼困难。

咀嚼困难。

v咽喉肌咽喉肌受累出现受累出现构音障碍构音障碍、吞咽困难吞咽困难、鼻音鼻音、饮水呛咳饮水呛咳及及声声音嘶哑音嘶哑等。

等。

v颈部肌肉颈部肌肉受累以屈肌为著，出现受累以屈肌为著，出现抬头、转颈无力抬头、转颈无力。

v肢体肢体各组肌群各组肌群均可出现肌无力症状，以均可出现肌无力症状，以近端近端为著。

为著。

v呼吸肌呼吸肌无力可致无力可致呼吸困难呼吸困难、皮肤黏膜、皮肤黏膜发绀发绀等等少见的症状、体征少见的症状、体征v19621962年年BcumerBcumer等发现等发现MGMG患者血清中存在患者血清中存在抗心肌抗体抗心肌抗体v伴心肌损害者都是伴心肌损害者都是病情较重病情较重的患者的患者v一般一般无心脏不适无心脏不适的症状，随的症状，随MGMG症状的好转而心脏损害症状的好转而心脏损害的表现好转的表现好转v有有心跳骤停心跳骤停而猝死的病例而猝死的病例vMGMG的心脏损害主要表现的心脏损害主要表现心电图心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，肥大，TT波低平、倒置、波低平、倒置、STST段压低或抬高等段压低或抬高等心肌酶谱心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等少见的症状、体征少见的症状、体征vMGMG患者患者脑电图异常脑电图异常v1-2%1-2%患者有锥体束征患者有锥体束征v认知功能认知功能和和记忆功能记忆功能损害者甚至可高达损害者甚至可高达70%70%v可有视、听、体感诱发电位不同程度异常，以可有视、听、体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位视觉诱发电位的异常率最高的异常率最高（达达68%）68%）v表明表明MGMG患者可患者可伴有中枢神经系统损害伴有中枢神经系统损害少见的症状、体征少见的症状、体征v波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大v以以吞咽困难吞咽困难为唯一症状为唯一症状v味觉减退味觉减退v伴尿潴留伴尿潴留v伴周围神经病变伴周围神经病变v伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍v伴胃轻瘫、血压不稳定伴胃轻瘫、血压不稳定v伴耳鸣和听力下降伴耳鸣和听力下降临床表现和分类临床表现和分类改良改良OssermanOsserman分型分型vII型型（单纯眼肌型单纯眼肌型）：

）：

15-20%15-20%，仅眼外肌受累，上睑下垂和复，仅眼外肌受累，上睑下垂和复视视vaa型型（轻度全身型轻度全身型）：

）：

30%30%，眼、面、四肢眼、面、四肢，生活可自理，生活可自理vbb型型（中度全身型中度全身型）：

）：

25%25%，四肢明显，伴眼外肌受累，有，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀咀嚼、吞咽、构音困难嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象，生活自理有困难，无危象v型型（急性重症型急性重症型）：

）：

15%15%，发病急，症状重，数周至数月内达，发病急，症状重，数周至数月内达到高峰，累及到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，MGMG危象危象v型型（迟发重症型迟发重症型）：

）：

10%10%，症状同，症状同型，从型，从II、aa、bb型发型发展而来，经展而来，经22年以上，常合并年以上，常合并胸腺瘤胸腺瘤，死亡率高，死亡率高vVV型型（肌萎缩型肌萎缩型）：

较早伴有明显）：

较早伴有明显肌萎缩肌萎缩辅助检查辅助检查药理实验药理实验v甲基硫酸甲基硫酸新斯的明新斯的明试验试验v新斯的明新斯的明12mg12mg肌注肌注,10-20min,10-20min肌力肌力改善，持续改善，持续2h,2h,为为（+）（+）v阿托品阿托品0.4mg0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹肌注可拮抗流涎增多、腹泻、恶心等毒蕈碱样反应泻、恶心等毒蕈碱样反应注射前注射后辅助检查辅助检查电生理检查电生理检查v低频重复神经电刺激（低频重复神经电刺激（RNSRNS）确诊价值确诊价值低频刺激波幅减低低频刺激波幅减低10%10%高频刺激波幅减低高频刺激波幅减低30%30%80%MG80%MG阳阳性性，与与病病情情相相关关，应应在在停停用用新新斯斯的的明明12-1812-18小小时时后进行后进行v高频高频RNSRNS检测检测与与突触前膜突触前膜病变鉴别。

病变鉴别。

v单纤维肌电图（单纤维肌电图（SFEMGSFEMG）JitterJitter增宽和阻滞增宽和阻滞v用于用于RNSRNS未见异常的眼肌型未见异常的眼肌型MGMG或临床怀疑或临床怀疑MGMG患者患者辅助检查辅助检查血清学检查血清学检查v乙酰胆碱受体（乙酰胆碱受体（AChRAChR）抗体）抗体单纯眼肌型单纯眼肌型30305050全身型全身型MG80MG809090阴性者不能排除阴性者不能排除MGMG的诊断的诊断。

v抗骨骼肌特异性受体抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶酪氨酸激酶（抗抗-MuSK-MuSK）抗体）抗体v抗横纹肌抗体抗横纹肌抗体抗抗titintitin抗体抗体抗抗RyRRyR抗体等抗体等肌肉特异性肌肉特异性酪氨酸激酶酪氨酸激酶（MuSK）（MuSK）是神经一肌肉接头是神经一肌肉接头发育必需的神经源性蛋白受体组成成分，是由发育必需的神经源性蛋白受体组成成分，是由运运动神经元动神经元产生的，其诱导产生的，其诱导AChRAChR聚集于突触后膜。

聚集于突触后膜。

辅助检查辅助检查胸腺影像学检查胸腺影像学检查v约约15%15%左右伴有左右伴有胸腺瘤胸腺瘤约约6060左右伴有左右伴有胸腺增生胸腺增生约约20202525胸腺瘤患者可出现胸腺瘤患者可出现MGMG症状症状纵隔纵隔CTCT检查胸腺瘤检出率可达检查胸腺瘤检出率可达9494。

胸部胸部CT+CT+增强增强MG合并合并胸腺瘤胸腺瘤发生率的系统评价发生率的系统评价方方法法纳入评价纳入评价MGMG合并胸腺瘤发生率的人口学研究、连续住合并胸腺瘤发生率的人口学研究、连续住院记录研究、手术记录研究院记录研究、手术记录研究-检索检索MedlineMedline和和EmbaseEmbase数据库（数据库（19601960年年-2010-2010年）年）-纳入纳入4949篇英文文献篇英文文献Meta-disc1.4Meta-disc1.4软件、随机效应模型进行数据合成软件、随机效应模型进行数据合成-I-I22评价异质性评价异质性-22评价组间异质性评价组间异质性随机效应模型探讨合并胸腺瘤的风险因素（随机效应模型探讨合并胸腺瘤的风险因素（OROR值）值）-性别、性别、MGFAMGFA临床分级、临床分级、AChRAChR抗体检测结果、发病年龄抗体检测结果、发病年龄MG合并胸腺瘤的发生率合并胸腺瘤的发生率结果结果2.12.1：

MGMG合并合并胸腺瘤胸腺瘤发生率发生率（21%）（21%）远高于远高于普通人群普通人群发生率发生率（3.2/1,000,000）（3.2/1,000,000）11各类研究胸腺瘤的发生率各类研究胸腺瘤的发生率人口学研究人口学研究连续住院记录研究连续住院记录研究手术记录研究手术记录研究结果结果2.22.2：

MGMG合并合并胸腺瘤胸腺瘤发生率在手术记录研究显著高发生率在手术记录研究显著高于其他研究于其他研究-提示发生率因为纳入手术记录研究比重提示发生率因为纳入手术记录研究比重较大，结果可能稍被高估。

较大，结果可能稍被高估。

25%（0.24-0.26）MG合并胸腺瘤特定亚型的发生率合并胸腺瘤特定亚型的发生率结果结果2.32.3：

MGMG合并胸腺瘤以合并胸腺瘤以非侵袭性非侵袭性多见多见（P0.001）（P0.001）MGMG合并胸腺瘤的合并胸腺瘤的风险因素风险因素分析分析OR（95%CI）男性男性1.78（1.38-2.31）发病年龄发病年龄40岁岁5.74（4.00-8.22）全身型（临床分型）全身型（临床分型）1.69（0.80-3.59）结果结果2.42.4：

男性男性及及迟发型（发病年龄迟发型（发病年龄4040岁）岁）MGMG患者更易合并胸腺瘤患者更易合并胸腺瘤P0.0001P75%75%）减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率用药方案单一用药方案单一v缺点：

激素副反应：

高血糖、高血脂、骨质疏松、继发感染缺点：

激素副反应：

高血糖、高血脂、骨质疏松、继发感染初次使用病情加重初次使用病情加重需缓慢调整剂量需缓慢调整剂量治疗

（2）免疫抑制和调节药物治疗）免疫抑制和调节药物治疗v口服糖皮质激素，强的松等是口服糖皮质激素，强的松等是一线一线选择药物，可以使选择药物，可以使70-80%70-80%的患者得到缓解或显著改善（的患者得到缓解或显著改善（DD级推荐，级推荐，类证据）类证据）v联合使用联合使用双磷酸盐类双磷酸盐类药物或药物或抗酸药物抗酸药物可以降低骨质疏松、胃可以降低骨质疏松、胃肠道并发症（肠道并发症（类证据）类证据）v用法：

口服