重症急性胰腺炎的规范化诊治1_精品文档.pptx

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周豪2014-2-19重症急性胰腺炎的规范化诊治传统的急性胰腺炎分类器官衰竭局部并发症Ranson评分3分APACHE-II评分8无器官衰竭无局部并发症Ranson评分3分APACHE-II评分8重症重症急性胰腺炎（急性胰腺炎（SAP）轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）BradleyEL,3rd.ArchSurg;1993,128（5）:

586-90.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中华消化杂志;2004（03）:

190-92.VegeSS,etal.AmJGastroenterol;2009,104（3）:

710-5.PrimaryoutcomesbetweenNOF,SOF,andMOFgroup51人合并胰腺坏死人合并胰腺坏死83人出现假性囊肿，胰腺脓肿人出现假性囊肿，胰腺脓肿不伴有器官衰竭的急性胰腺炎死亡率很低不伴有器官衰竭的急性胰腺炎死亡率很低急性胰腺炎应分成轻度、中度、重度三类急性胰腺炎应分成轻度、中度、重度三类指南更新2012年更新的亚特兰大分类标准2013年美国胃肠病学会指南2013年中华医学会消化病分会指南BanksPA,etal.Gut2013,62

（1）:

102-11.TennerS,etal.AmJGastroenterol;2013,108（9）:

1400-15;16.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33（4）:

217-22.内容2012年更新的亚特兰大分类标准急性胰腺炎的诊断体系重症急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的诊断标准腹痛增强CTMRI或腹部超声呈AP影像学改变血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性3倍正常上限满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎BanksPA,etal.Gut2013,62

（1）:

102-11.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33（4）:

217-22.HauserSC,etal.MayoClinicgastroenterologyandhepatologyboardreview.3rded.Rochester:

MayoClinicScientificPress;2008.急性胰腺炎的严重程度分级并并发症症器官衰竭器官衰竭分分级无无轻度有无中度有/无短暂性*中度有/无持续性#重度*器官衰竭持续时间48小时#器官衰竭持续时间48小时轻度度（MAP）中度中度（MSAP）重度重度（SAP）病死率极低2%36-50%ICU监护需要率50%90%ICU入住天数534住院天数2855BanksPA,etal.Gut2013,62

（1）:

102-11.VegeSS,etal.AmJGastroenterol;2009,104（3）:

710-5.中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度器官衰竭是区分器官衰竭是区分器官衰竭是区分器官衰竭是区分APAP严重程度的关键严重程度的关键严重程度的关键严重程度的关键器官衰竭的判断项目目评分分01234呼吸（PaO2/FiO2）400301400201300101200101循环（收缩压，mmHg）9090，补液可纠正90，补液不能纠正90，pH7.390，pH7.2肾脏（肌酐，umol/L）134135-169170310311439439改良的改良的Marshall评分系统评分系统任一系统的Marshall评分2分即为器官衰竭BanksPA,etal.Gut;2013,62

（1）:

102-11.器官衰竭的判断呼吸衰竭pO260mmHg休克收缩压90mmHg肾衰竭肌酐177umol/L消化道出血24小时失血量500ml器官衰竭器官衰竭TennerS,etal.AmJGastroenterol;2013,108（9）:

1400-15.急性胰腺炎的并发症局部并发症急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿全身并发症器官衰竭SIRS全身感染腹腔内高压或腹腔间隔室综合征胰性脑病BanksPA,etal.Gut2013,62

（1）:

102-11.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33（4）:

217-22.并发症诊断SIRSARDS急性腹腔内高压/急性腹腔间隔室综合征小结新的亚特兰大分类标准将胰腺炎分为轻度、中度及重度器官衰竭是区分AP严重程度的关键急性胰腺炎的诊断体系疾病诊断病因诊断分级诊断并发症诊断急性胰腺炎的病因诊断胆石症54%高脂血症13%酒精8%其他5%特发性20%急性胰腺炎协作组.胰腺病学;2006,6（6）:

321-5.急性胰腺炎的病因诊断胆源性胰腺炎B超检查提示胆总管结石或胆总管扩张幅度4mm血清胆红素40umol/L胆囊结石伴AKP和（或）ALT高于正常上限的3倍实用内科学.第14版.北京:

人民卫生出版社;2013:

2054急性胰腺炎的病因诊断VegeSS,etal.AmJGastroenterol;2009,104（3）:

710-5.急性胰腺炎的分级诊断轻度度（MAP）中度（中度（MSAP）重度（重度（SAP）并发症无有/无有/无器官衰竭无可有，短暂性有，持续性APACHEII评分88Ranson评分33改良的CT严重指数（MCTSI）44BISAP评分33满足其中一条即可中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33（4）:

217-22.BalthazarCTSI评分胰腺炎症反胰腺炎症反应A级：

正常胰腺0B级：

胰腺局灶性或弥漫性肿胀1C级：

胰腺实质及胰周改变2D级：

单发的液体积聚3E级：

2处或2处以上液体积聚，或者胰腺内或胰周组织积气4胰腺坏死胰腺坏死无030%230%50%450%6CTSI评分评分=胰腺炎症反应评分胰腺炎症反应评分+胰腺坏死评分胰腺坏死评分MorteleKJ,etal.AJRAmJRoentgenol;2004,183（5）:

1261-5.改良的CTSI评分胰腺炎症反胰腺炎症反应正常胰腺0胰腺及胰周炎性改变2单发或多个液体积聚，或胰周脂肪坏死4胰腺坏死胰腺坏死无030%230%4胰腺外并胰腺外并发症症胸腔积液、腹水，血管并发症或胃肠道受累2MorteleKJ,etal.AJRAmJRoentgenol;2004,183（5）:

1261-5.腹内高压与腹腔间隔室综合征正常腹内压约5-7mmHg腹内高压（IAH）：

持续或反复IAP12mmHg腹腔间隔室综合征：

IAP持续20mmHg并伴有新的器官功能不全/衰竭小结急性胰腺炎的诊断体系包括疾病诊断、病因诊断、严重程度诊断、并发症诊断胆石症是我国最常见的胰腺炎病因，诊断要点为胆总管结石、胆管扩张、总胆红素升高、胆囊结石合并肝酶升高甘油三酯11.3mmol/L时易发生胰腺炎；甘油三酯5.6mmol/L时很少发生胰腺炎胰腺炎的严重程度分轻度、中度、重度SAP的治疗SAP早期处理药物治疗脏器功能维护病因治疗营养支持并发症处理外科治疗SAP的药物治疗药物治疗抑制胰腺外分泌药物胰酶抑制剂抗生素糖皮质激素中药直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定CCKStimulatesPancreaticEnzymeSecretionbyCCKStimulatesPancreaticEnzymeSecretionbyNeuralandHormonalPathwaysNeuralandHormonalPathwaysVagalefferentVagalefferentVagalVagalafferentafferentDorsalDorsalvagalvagalcomplexcomplexFoodAchVIPGRPPeptides,aminoacids,fattyacidsCirculationCirculationCCKCCKIcellIcellEnzymesSomatostatinGastrointestinalTeachingProject,AmericanGastroenterologicalAssociation,2003;HerzigKH,etal.TheAmericanjournalofphysiology;1994,266:

G1156-61.直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定CCKStimulatesPancreaticEnzymeSecretionbyCCKStimulatesPancreaticEnzymeSecretionbyNeuralandHormonalPathwaysNeuralandHormonalPathwaysVagalefferentVagalefferentVagalVagalafferentafferentDorsalDorsalvagalvagalcomplexcomplexFoodAchVIPGRPPeptides,aminoacids,fattyacidsCirculationCirculationCCKCCKIcellIcellEnzymes姚泰,生理学第一版.北京:

人民卫生出版社;2001.GastrointestinalTeachingProject,AmericanGastroenterologicalAssociation,2003.ScellSecretinH+H2RA/PPI直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定抗生素使用碳青霉烯类青霉素+-内酰胺酶抑剂第三代头孢菌素+抗厌氧菌喹诺酮类+抗厌氧菌降降阶梯梯胆源性MAP伴有感染的MSAP和SAP针对G-菌和厌氧菌脂溶性强有效通过血胰屏障推荐方案使用指征应用策略药物选择糖皮质激素严重呼吸困难或已发生ARDS者有休克加重表现者中毒症状特别明显者有肾上腺功能减退表现者卫生部办公厅.糖皮质激素类药物临床应用指导原则.2011.SAP的脏器功能支持脏器功能支持早期液体复苏阻断全身炎症反应呼吸支持肾替代治疗肠功能维护SAP的早期液体复苏FisherJM,etal.AmJGastroenterol;2012,107（8）:

1146-50.胰腺炎的早期液体复苏补液速度200-500ml/h休克时补液应更快药物选择乳酸林格式液效果优于生理盐水注意补充胶体容量评估每6小时评估一次：

血压、心率、CVP、尿量等目的：

降低BUN、HCT，维持肌酐在正常范围早期阻断全身炎症反应SIRSCRRT腹腔灌洗糖皮质激素SAP的呼吸支持鼻导管/面罩吸氧糖皮质激素呼吸机辅助通气ALIARDS连续肾替代治疗（CRRT）伴急性肾衰竭早期出现多脏器功能衰竭SIRS伴心动过速、呼吸急促，治疗效果不佳严重水电解质紊乱胰性脑病清除循环中炎症介质清除体内有毒代谢产物稳定内环境中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33（4）:

217-22.肠功能维护肠道促动力药：

大黄、芒硝、新斯的明等导泻、减轻肠壁水肿：

空肠管内注入甘露醇静脉补充谷氨酰胺早期肠内营养“立体全方位”给药方法大黄水口服大黄水中加入芒硝鼻胃/空肠管注入皮硝外敷大黄水灌肠陈幼祥等.胰腺病学;2004,4

（1）:

17-8.SAP的病因治疗胆源性SAP胆源性SAP应在起病48-72h内行ERCP术高脂血症性胰腺炎早期降脂：

CRRT或低分子肝素后期降脂：

贝特类药物中华