重症呼吸衰竭护理查房_精品文档.ppt

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一例呼吸衰竭病人的护理查房一例呼吸衰竭病人的护理查房学习目标学习目标一、呼吸衰竭的相关知识一、呼吸衰竭的相关知识1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念22、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类33、呼吸衰竭的临床表现、呼吸衰竭的临床表现44、呼吸衰竭的治疗要点、呼吸衰竭的治疗要点二、病例二、病例11、现病史、既往史、现病史、既往史22、目前的状况及治疗、目前的状况及治疗三、主要的护理内容三、主要的护理内容11、护理诊断、护理诊断22、护理措施、护理措施33、护理目标、护理目标一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratoryfailure）。

）。

临床表现临床表现缺乏特异性缺乏特异性，明确诊断需依据，明确诊断需依据动脉血气分析动脉血气分析。

在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压动脉血氧分压（PaOPaO22）60mmHg60mmHg伴或不伴伴或不伴PaCOPaCO2250mmHg50mmHg，并排除心并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。

内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。

22、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类（11）按动脉血气分析分类）按动脉血气分析分类型型型型（22）按发病急缓分类）按发病急缓分类急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭（33）按发病机制分类）按发病机制分类泵衰竭泵衰竭：

呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌：

呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌肉和胸廓）功能障碍肉和胸廓）功能障碍肺衰竭肺衰竭：

肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起：

肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起？

33、呼吸衰竭的临床表现、呼吸衰竭的临床表现（11）呼吸困难呼吸困难：

呼衰患者：

呼衰患者最早、最突出最早、最突出的表现。

的表现。

三凹征、三凹征、COCO22麻醉、潮式呼吸麻醉、潮式呼吸（22）发绀发绀:

缺氧的典型表现缺氧的典型表现（SPOSPO2290%90%或或PaO250mmHgPaO250mmHg）。

（33）神经神经-精神症状精神症状（44）循环系统表现循环系统表现心动过速心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常甚至心跳骤停甚至心跳骤停慢性呼衰并发肺心病慢性呼衰并发肺心病:

体循环淤血的右心衰表现。

体循环淤血的右心衰表现。

（55）消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现严重呼衰损害肝肾功能，并发严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病肺心病出现少尿；出现少尿；应激性溃疡致上消化道出血。

应激性溃疡致上消化道出血。

44、呼吸衰竭的治疗要点、呼吸衰竭的治疗要点原则：

保持呼吸道通畅原则：

保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、迅速纠正缺氧、COCO22潴留和酸碱失衡。

潴留和酸碱失衡。

（11）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅：

纠正缺氧和：

纠正缺氧和COCO22潴留最重要措施。

潴留最重要措施。

（22）氧疗）氧疗：

型；型；型型（33）增加通气量、减少）增加通气量、减少COCO22潴留潴留呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂：

尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气：

尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气（44）抗感染）抗感染：

感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。

：

感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。

（55）纠正酸碱失衡）纠正酸碱失衡（66）病因治疗）病因治疗（77）支持治疗）支持治疗二、病例二、病例11、现病史、既往史现病史、既往史（2012-08-17）谢某，男，谢某，男，84岁岁主诉：

主诉：

咳嗽、咳痰、气促咳嗽、咳痰、气促33月余。

月余。

入院情况：

入院情况：

TT：

37.5,P37.5,P：

8686次次/分分,R,R：

3232次次/分分BpBp：

135/75mmHg135/75mmHg。

患者精神差，呈嗜睡状，呼吸。

患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，予抗感染治疗。

体位半自动，胸廓稍呈桶状，双予抗感染治疗。

体位半自动，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。

颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。

闻及少量湿性啰音。

颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。

左上肢肌力左上肢肌力44级，左下肢肌力级，左下肢肌力33级，左侧巴氏征可级，左侧巴氏征可疑。

目前患者病情严重。

疑。

目前患者病情严重。

既往史：

既往史：

有高血压病史有高血压病史1010余年，血压控制余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史平稳，有慢性咳嗽病史2020余年，但平素未余年，但平素未就诊，无药物过敏史。

就诊，无药物过敏史。

诊断诊断11、社区获得性肺炎（双肺）、社区获得性肺炎（双肺）IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭22、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？

、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？

33、高血压病、高血压病8-188-18：

患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气：

患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气8-198-19：

床边：

床边BB超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流8-208-258-208-25：

患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧：

患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧8-268-26:

（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅助呼吸（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅助呼吸8-278-27:

患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，SIMVSIMV模式模式FiOFiO2250%,50%,持续经鼻胃管肠内营养支持持续经鼻胃管肠内营养支持8-289-68-289-6：

患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热：

患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热持续呼吸机辅助通气治疗持续呼吸机辅助通气治疗22、目前状况、目前状况（11）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗气治疗,SIMVSIMV模式模式FiOFiO2250%,50%,分钟通气量百分钟通气量百分比分比100%100%，PEEP5cmHPEEP5cmH22OO。

痰液较多。

痰液较多。

TT：

36.536.5，PP：

9696次次/分，分，RR：

1616次次/分，分，BpBp：

94/65mmHg94/65mmHg，SPOSPO2299%99%。

双侧瞳孔等圆等大。

双侧瞳孔等圆等大直径约直径约2.5mm2.5mm，对光反射迟钝。

双肺呼吸音，对光反射迟钝。

双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。

较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。

（22）管道：

右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。

）管道：

右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。

（33）皮肤状况：

患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，）皮肤状况：

患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。

双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。

腰骶部、四肿。

双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。

腰骶部、四肢轻度浮肿。

肢轻度浮肿。

辅助检查辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）（需有动脉血气分析，多个可比）20122012年年0909月月0606日日凝血指标凝血指标:

活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间56.6sec56.6sec；血浆凝血酶原时间测；血浆凝血酶原时间测定定16.8sec16.8sec；凝血酶原活动度；凝血酶原活动度61%61%；国际标准化比值；国际标准化比值1.411.41；20122012年年0909月月0606日日全血常规全血常规:

中性粒细胞比值中性粒细胞比值0.580.58；血小板计数；血小板计数74*109/L74*109/L；血红蛋；血红蛋白浓度白浓度85g/L85g/L；白细胞计数；白细胞计数6.26*109/L6.26*109/L；红细胞计数；红细胞计数2.55*1012/L2.55*1012/L；20122012年年0909月月0606日日生化急诊八项生化急诊八项:

葡萄糖葡萄糖3.88mmol/L3.88mmol/L；二氧化碳结合力；二氧化碳结合力30mmol/L30mmol/L；钙；钙2.02mmol/L2.02mmol/L；钠；钠134mmol/L134mmol/L；钾；钾3.29mmol/L3.29mmol/L；生化提示：

；生化提示：

低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。

低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。

三、主要的护理内容（需简化）三、主要的护理内容（需简化）11、护理诊断、护理诊断（11）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。

与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。

（22）气体交换受损）气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。

与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。

（33）营养失调）营养失调低于机体需要量低于机体需要量与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。

与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。

（44）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损与皮肤水肿，长期卧床有关。

与皮肤水肿，长期卧床有关。

22、护理措施、护理措施（11）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。

物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。

保持呼吸道通畅，适时保持呼吸道通畅，适时机械吸痰机械吸痰。

观察痰液的性质与量，并准确记录。

观察痰液的性质与量，并准确记录。

遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。

与不良反应。

（22）气体交换受损）气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。

等引起呼吸面积减少有关。

机械通气机械通气气管插管气管插管，持续呼吸机辅助通，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。

气，保持呼吸道通畅。

密切观察病情密切观察病情评估患者的呼吸频率，节评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。

监测生命律和深度，判断呼吸困难类型。

监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。

时发现和解决病人异常状况。

（33）营养失调）营养失调低于机体需要量低于机体需要量与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。

加有关。

评估评估患者营养状态，患者营养状态，密切观察密切观察水肿、皮肤颜色水肿、皮肤颜色和弹性等情况。

和弹性等情况。

补充足够的液体和能量补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持给予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管鼻饲管通畅。

通畅。

观察患者观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。

有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。

（44）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损与皮肤水肿，长期卧床有关。

与皮肤水肿，长期卧床有关。

勤观察患者皮肤勤观察患者皮肤：

做好皮肤护理，每做好皮肤护理，每22小时翻身小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。

外喷。

保持保持床单位床单位的整洁、干净，给予气垫床。

的整洁、干净，给予气垫床。

患者骶尾部予透明贴外贴。

患者骶尾部予透明贴外贴。

保持肛周、会阴清洁，保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴