调脂药分类及应用原则_精品文档.ppt

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调脂药分类及应用原则中山医科大学附属第一医院心内科陈国伟教授2022/10/272022/10/27冠心病的主要危险因素高血压年龄冠心病家族史血脂紊乱吸烟糖尿病不可改变的不可改变的可改变的可改变的NCEP.Circulation1994;89:

13291445.EurHeartJ1994;15:

13001331.WoodDetal.EurHeartJ1998;19:

14341503.冠心病冠心病2022/10/272022/10/27GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:

1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:

4-12.胆固醇与冠心病的相关性胆固醇与冠心病的相关性:

流行病学研究流行病学研究10年冠心病死亡率（死亡数/1000）血清胆固醇血清胆固醇（mg/dl）mg/dl）总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇（mg/dl）mg/dl）FraminghamFramingham研究研究（n=5209）n=5209）多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验（MRFIT）（n=361,662）MRFIT）（n=361,662）235-264235-264265-294265-29429529515015020020025025030030050504040303020201010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%205-234205-234205-234205-2342022/10/272022/10/27降脂治疗：

递减定律降脂治疗：

递减定律降脂治疗：

递减定律降脂治疗：

递减定律259201510508765430.21.94.8胆固醇胆固醇（mM）冠心病冠心病6年死亡率（）年死亡率（）每每减低减低50mg避免发生的事件避免发生的事件Source:

MRFIT2022/10/272022/10/27-30-30-33-33-29-29-28-28-22-22-40-40-30-30-20-20-10-1000LDL-CLDL-C脑卒中脑卒中总死亡率总死亡率%*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:

313-321.降低降低LDL-C对冠心病事件对冠心病事件和总死亡率的影响和总死亡率的影响非致死性非致死性/致死性致死性冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率2022/10/272022/10/27一、代谢紊乱的危害1.流行性发病-发病人数众多：

糖调节受损人群（IGR=DM+IGT+IFG）增长了数十倍0.3%0.7%9.2%10.5%1978年（上海.钟学礼）2000年（上海.贾伟平）患病率（%）IGT+IFGDM2022/10/272022/10/271、正常情况下的脂质代谢正常情况下的脂质代谢CMVLDLCMVLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏肝脏（HLHL）HDLCETPCETP胰岛素抑制胰岛素抑制肝脏（肝脏（HLHL）小肠小肠毛细血管内皮毛细血管内皮LPLLPL胰岛素促进胰岛素促进FFAFFATGTGLDL胰岛素抑制胰岛素抑制FCTGFCTG2022/10/272022/10/272、协同性致动脉粥样硬化高血糖高血糖高血糖高血糖高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症氧化氧化应激应激不稳定糖聚不稳定糖聚蛋白激酶蛋白激酶CC的活动的活动AdaptedfromHallerH.DiabResClinPract1998;40:

S43S49血管壁血管壁损害损害ASAS2022/10/272022/10/27一、注重多重危险因素一、注重多重危险因素糖尿病是糖尿病是CHD的等危症的等危症.应用应用Framingham预测则推断预测则推断10年年CHD绝对绝对危险危险,检出具有多种危险因素的患者以便加强治检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗疗确定具有多种代谢性危险因素确定具有多种代谢性危险因素（代谢综合征代谢综合征）的患者，加强治疗性生活方式改变的患者，加强治疗性生活方式改变（TLC）NCEPATPIIINCEPATPIII新特征新特征新特征新特征2022/10/272022/10/27发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，1010年内患年内患“硬性硬性“（hard）CHD20%20%。

（HardCHD=心肌梗死心肌梗死+冠脉死亡冠脉死亡）动脉粥样硬化的其他临床表现形式动脉粥样硬化的其他临床表现形式（周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病）糖尿病糖尿病存在多存在多项项危险因素，估计危险因素，估计1010年内患冠心病的危险性年内患冠心病的危险性20%20%CHD等危症等危症2022/10/272022/10/27中国人的血脂状况中国人的血脂状况中美协作研究，北京、广州，1983-1985年男性和女性，年龄35-44岁无论男性还是女性，胆固醇水平均较低：

TC均值为175mg/dl（4.5mmol/L）LDLC均值为100mg/dl（2.6mmol/L）HDLC均值为男性为51mg/dl（1.3mmol/L）;女性为55mg/dl（1.42mmol/L）血脂异常率：

20%的人TC200-240mg/dl（5.2-6.2mmol/L）7-10%的人TC240mg/dl（6.2mmol/L）25%的男性HDL-C35mg/dl（0.9mmol/L）,女性45mg/dl（1.2mmol/L）BMI、吸烟、饮食及运动与血脂水平相关PRC-USResearchGroup,Circulation1992;85:

1083-96;Taoetal.,IntJEpidemiol1992;21:

893-903;Zhouetal.,IntJEpidemiol1995;24:

528-3488882022/10/272022/10/278-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正），上海，年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正），上海，1972-1986中国人胆固醇与冠心病的关系中国人胆固醇与冠心病的关系ChenZetal.BMJ1991;303:

276-82.N=9021;冠心病死亡=43；Chi2fortrend=8.35,P0.01总胆固醇总胆固醇（mmol/L）000.20.20.40.40.60.60.80.8111.21.21.41.41.61.61.81.84.63（180）危险度危险度2022/10/272022/10/27糖尿病：

危险性与冠心病相当糖尿病：

危险性与冠心病相当Framingham10年冠心病危险预测年冠心病危险预测NCEPATPIII的部分特征的部分特征NCEPATPIII指南.JAMA.2001;285:

2486-2497.考察多种危险因素考察多种危险因素考察多种危险因素考察多种危险因素最佳水平的最佳水平的LDL胆固醇胆固醇100mg/dL：

原为原为100mg/dL低水平的低水平的HDL胆固醇为胆固醇为40mg/dL：

原为原为200mg/dL或或HDL40mg/dL，继续进行脂蛋白谱检查继续进行脂蛋白谱检查筛查筛查筛查筛查/检测的新建议检测的新建议检测的新建议检测的新建议2022/10/272022/10/27CHD或100to130等同CHD2+危险因素130to1600-1危险因素160to190NCEPATPIIILDL胆固醇治疗目标胆固醇治疗目标及治疗建议及治疗建议*权威人士对何时开始药物治疗，意见尚未统一。

本类指没有冠心病的临床表现但具有冠心病事件相似危险的患者（如糖尿病、多危险因素或其他形式的动脉粥样硬化性疾病如外周动脉疾病）。

NCEPATPIIIgiudeline.JAMA.2001;285:

2486-2497.开始治疗性生活方开始治疗性生活方式改变式改变目标目标开始药物治开始药物治疗疗*LDL胆固醇水平（胆固醇水平（mg/dL）2022/10/272022/10/27大多数患者没有达到大多数患者没有达到NCEPATPII的治疗目标的治疗目标达到达到NCEPATPIILDL胆胆固醇治疗目标的患者固醇治疗目标的患者（%）PearsonTAetal.ArchInternMed.2000;160:

459-467.低危低危（n=1143）高危高危（n=2285）冠心病冠心病（n=1460）全部患者全部患者（N=4888）683718380204060801002022/10/272022/10/27ATP根据近期临床研究修订的方案危险分层危险分层目标目标开始开始考虑药物治疗考虑药物治疗（）（）（）（）高危：

或高危：

或）（可选目标）（可选目标（可考可考）虑药物治疗）虑药物治疗）中等高危：

个以上危险因素中等高危：

个以上危险因素（年危）（年危）可考可考虑药物治疗）虑药物治疗）中危：

个以上危险因素中危：

个以上危险因素（年危险（年危险）低危危险因素低危危险因素（可选可选择降低择降低药）药）2022/10/272022/10/27降脂目标降脂目标血脂异常防治建议血脂异常防治建议血脂异常防治建议血脂异常防治建议治疗目标值治疗目标值治疗目标值治疗目标值动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病（-）（-）（-）（-）其它危险因子其它危险因子其它危险因子其它危险因子（-）（-）（-）（-）TCTC5.72mmol/L（220mg/dl）5.72mmol/L（220mg/dl）LDL-CLDL-C3.64mmol/L（140mg/dl）3.64mmol/L（140mg/dl）TGTG170mmol/L（150mg/dl）170mmol/L（150mg/dl）动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病（-）（-）（-）（-）其它危险因子其它危险因子其它危险因子其它危险因子（+）（+）（+）（+）TCTC5.20mmol/L5.20mmol/L（200mg/dl）（200mg/dl）LDL-CLDL-C3.12mmol/L（120mg/dl）3.12mmol/L（120mg/dl）TGTG170mmol/L（150mg/dl）170mmol/L（150mg/dl）动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病（+）（+）（+）（+）TCTC4.68mmol/L（180mg/dl）4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-CLDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）2.60mmol/L（100mg/dl）TGTG1.70mmol/l（150mg/dl）1.70mmol/l（150mg/dl）2022/10/272022/10/27o19991999年京、沪、穗三大城市年京、沪、穗三大城市年京、沪、穗三大城市年京、沪、穗三大城市1717家三甲医院家三甲医院家三甲医院家三甲医院（10001000例心血管、内分泌及神经内科）例心血管、内分泌及神经内科）例心血管、内分泌及神经内科）例心血管、内分泌及神经内科）总达标只有总达标只有总达标只有总达标只有10%10%，心血管内科只有，心血管内科只有，心血管内科只有，心血管内科只有5.1%5.1%；o20002000年年年年L-TAP12L-TAP12省市省市省市省市22172217例高例高例高例高TCTC患者患者患者患者总达标总达标总达标总达标24.8%24.8%，冠心病达标，冠心病达标，冠心病达标，冠心病达标15.8%.15.8%.降脂达标调查降脂达标调查2022/10/272022/10/27一级预防一级预防危险性分层危险性分层危险性分层危险性分层LDLLDL目标值目标值目标值目标值开始开始开始开始TLC