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诊诊断断学学目录目录第一篇第一篇问诊问诊第一章第一章问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧第二章第二章问诊的内容问诊的内容第三章第三章特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧第四章第四章常见症状常见症状第二篇第二篇体格检查体格检查第一章第一章基本检查法基本检查法第三章第三章头部头部第四章第四章颈部颈部第八章第八章脊柱与四肢脊柱与四肢第三篇第三篇病历书写病历书写第一章第一章病历书写的基本要求病历书写的基本要求第二章病历书写的种类、格式与内容第二章病历书写的种类、格式与内容第六篇第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章第一章诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤第二章第二章临床思维方法临床思维方法第三章第三章临床诊断的种类、内容和格式临床诊断的种类、内容和格式1绪绪论论u诊断学概述诊断学概述u诊诊断断学学（diagnostics）是是应应用用问问诊诊、体体格格检检查查、实实验验室室及及辅辅助助检检查查等等方方法法，进进行行调调查查研研究究，达达到到正正确确认认识识健健康康与与疾疾病病的的一一门门课课程程。

诊诊断断学学是是一一座座连连接接基基础础医医学学与与临临床床医医学学的的桥桥梁梁。

是是临临床床医医学学生生过过渡到临床工作的基本基础和技能。

渡到临床工作的基本基础和技能。

u诊断学的内容诊断学的内容1.问诊（即病史采集问诊（即病史采集-historytaking）2.症状和体征（症状和体征（symptomsign）3.体格检查体格检查（physicalexamination）4.实验室检查实验室检查（laboratoryexamination）5.辅助检查辅助检查（assistantexamination）2学习诊断学的要求学习诊断学的要求u掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。

掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。

u掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。

掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。

u熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。

熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。

u熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。

熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。

u熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。

熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。

u学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊断和治疗方案。

断和治疗方案。

u掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。

掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。

3问问诊诊问诊的重要性问诊的重要性疾病诊断过程：

接诊病人疾病诊断过程：

接诊病人-问诊（病史采集）问诊（病史采集）-体格检查体格检查-实验实验室及辅助检查室及辅助检查-初步诊断初步诊断-治疗计划治疗计划-治疗方案。

治疗方案。

问诊是医生接触病人的第一步。

问诊是医生接触病人的第一步。

问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。

问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。

问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。

问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。

问诊是建立良好医患关系的第一步。

问诊是建立良好医患关系的第一步。

部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。

部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。

42022/10/27问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧u从礼节性交谈开始从礼节性交谈开始创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。

创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。

u有序的病史询问有序的病史询问有目的、层次、顺序。

有目的、层次、顺序。

u避免暗示和逼问病史避免暗示和逼问病史影响病史资料的真实性。

影响病史资料的真实性。

u避免专业性强的医学术语避免专业性强的医学术语导致患者理解错误。

导致患者理解错误。

u注意病史的真实性注意病史的真实性姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。

姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。

u注意医生的仪表与礼节注意医生的仪表与礼节穿着、表情、语言、举止等。

穿着、表情、语言、举止等。

u特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧自学自学5问诊注意事项问诊注意事项

（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感

（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须友好态度必须友好.庄重庄重.体贴耐心体贴耐心.言语通俗言语通俗,避免用医学术语避免用医学术语.对恶性疾病的诊断对恶性疾病的诊断,对病人应对病人应保密保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。

但必须对其家属或领导说明病情与预后。

（二）应专心听病人叙述

（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语对病人的俗语.方言要细心领会其含义方言要细心领会其含义,但记但记录时须应用医学术语。

录时须应用医学术语。

（三）对某些问题可婉转探询（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史如对精神病或性病史,可间接询问与该病可间接询问与该病有关的症状有关的症状,使病人容易接受使病人容易接受,并可得到真实的材料并可得到真实的材料（四）对危重病人需紧急处理时（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过应简单地询问主要症状及经过,结合必结合必要的体格检查首先给予急救处理要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。

待病情稳定后再作详细问诊。

（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍,可供参考。

可供参考。

（六）有关病人的隐私应为其保守秘密（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。

这是医生的职业道德。

6问诊内问诊内容容（一般项目）一般项目）问诊内容包括问诊内容包括:

一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

（一）一般项目：

包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入

（一）一般项目：

包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。

病史陈述者非本人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。

病史陈述者非本人,则就注明其则就注明其与病人的关系。

与病人的关系。

11姓名姓名记录应确实记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。

并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。

22性别性别可以帮助论断可以帮助论断,例如甲状腺疾病例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。

系统性红斑狼疮，女性较男性好发。

33年龄年龄许多疾病与年龄有一定的关系许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。

应按病人实际年龄填写见于中年以上的人。

应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作不允许笼统写作“儿童儿童”或或“成成”字。

字。

44婚否婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。

结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。

55籍贯、民族籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。

如长江流域可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。

如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。

的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。

66职业职业某些工种应写清楚从事工作的年限某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。

如坑道作业和矿井工可供诊断参考。

如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。

作与矽肺等可能有关。

77部别部别（或单位或单位）、现住址也应详细准确、现住址也应详细准确,以便随访。

以便随访。

88入院日期、病史记录日期入院日期、病史记录日期年、月、日年、月、日,急诊或危重应注明时、分。

急诊或危重应注明时、分。

4问诊内问诊内容容（主诉）主诉）

（二）

（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。

主诉记载应简练、扼要，用人就诊的主要原因。

主诉记载应简练、扼要，用1122句句话，话，2020个字以内。

反映疾病的突出问题或概貌，同时注个字以内。

反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。

例如：

腹泻、脓血便明主诉自发生到就诊的时间。

例如：

腹泻、脓血便22天。

天。

咽痛、畏寒、发热两天。

若主诉有几个前后时间不同出咽痛、畏寒、发热两天。

若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：

心慌气短现的症状，则应按其发生前后排列，例如：

心慌气短11年、年、下肢水肿下肢水肿55天，又如咳嗽、盗汗天，又如咳嗽、盗汗55个月，咯血个月，咯血22天。

如病程天。

如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。

主诉必中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。

主诉必须包括症状、部位、时间。

须包括症状、部位、时间。

5问诊内问诊内容（容（现病史）现病史）现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。

始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。

如主诉为上腹部疼痛反复发作如主诉为上腹部疼痛反复发作33年、黑便年、黑便11天。

现病中从天。

现病中从33年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。

年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。

主要包括以下内容：

主要包括以下内容：

11起病情况起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。

发病时的环境、急缓、诱因骤起病者可按小时计算）。

发病时的环境、急缓、诱因或原因。

例如：

或原因。

例如：

年年月月日上午淋雨后，次日下午日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽，又如：

，又如：

年年月月日无任何诱因渐感上腹部隐痛日无任何诱因渐感上腹部隐痛6现现病病史史2、主要症状的特征、主要症状的特征（22）症状的部位、性质、持续时间和程度等。

以疼痛为例，应询问疼）症状的部位、性质、持续时间和程度等。

以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。

度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。

如心绞痛，如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。

常在体力劳动时发作。

（22）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。

上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。

（33）症状与所发生部位的生理功能关系）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，胸痛，活动与心悸的关系等。

胃溃疡常在饭后半小时到活动与心悸的关系等。

胃溃疡常在饭后半小时到22小时疼痛，十二指小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前肠溃疡常在饭前22小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。

在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。

7现现病病史史3、病因与诱因、病因与诱因与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。

诱因与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。

诱因如气候变如气候变化、环境变化、情绪变化等。

化、环境变化、情绪变化等。

4、病情的发展与演变、病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

如急性阑患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

如急性阑尾炎穿空引起腹膜炎。

尾炎穿空引起腹膜炎。

5、伴随症状、伴随症状疾病的症状特征包括疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。

如咳嗽与咳痰，发主