大型中西医结合医院巡查细则Word格式文档下载.docx

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领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；

3.4建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证；

3.5建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；

3.6院务公开的形式符合规定，有相应监督检查机制；

3.7制定职工工作制度，在职工饮食、住宿、继续教育等方面创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。

3.1--3.3监察科

3.4---3.7工会

4.严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂。

4.1落实在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；

4.2加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；

4.3加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；

4.4落实医药购销廉洁制度；

4.5落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门和中医药管理部门。

5.加强医德医风建设，落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，培育和塑造行业清风正气。

5.1加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；

5.2建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；

5.3强化日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；

5.4切实注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；

5.5定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；

5.6将定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动；

5.7组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；

5.8研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；

5.9严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩；

5.10严禁存在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成、对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣；

5.11严禁违规接受社会捐赠资助；

5.12严禁违反规定发布医疗广告，禁止机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动；

5.13严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，禁止医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品；

5.14落实医患双方不收不送“红包”制度，禁止医务人员收受“红包”；

5.15及时查处违反“九不准”规定的行为；

5.16认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，如实填报；

5.17落实《医疗机构从业人员规范》，大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹，着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。

二、坚持公立医院公益性

1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

1.1制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；

按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；

1.2医院规模符合有关规划要求的内容；

床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级中西医结合医院基本标准；

1.3服务范围主要覆盖多个区域，临床专科优势明显，有国家级重点专科，有省级及以上重点学科、重点实验室、药理基地；

1.4主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

1.1院办

1.2人事科、设备科、医务科

1.3科教科

1.4医务科

2.医院管理和服务坚持“以病人为中心”的服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2.1医院规划、工作计划中有体现医院公益性的具体措施并落实；

2.2用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；

2.3专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；

2.4特需医疗服务收入占医院业务收入的比例合理；

2.5特需服务项目的具体内容明确。

2.1院办

2.2医务科

2.3门诊部

2.4财务科

2.5?

?

3.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，按时完成对口支援、卫生应急、医疗救助、健康教育等政府指令性任务；

开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。

3.1落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求；

3.2参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，将对口支援下级医疗机构中医或中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责，提升对口支援单位的医疗服务能力；

3.3完成支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障的任务；

3.4积极开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动；

3.5在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

3.1--3.4医务科

3.4门诊部

3.5医保办

4.制定并落实人才队伍建设规划，加强人才培养和梯队建设。

具备满足临床教学、培训需求的教学条件和师资队伍，承担在校学生临床教学和接收进修人员工作，积极派出符合条件的医师参加中医住院医师规范化培训，开展面向全行业的学术活动和培训，注重师承教育。

4.1制定卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；

4.2医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医务人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；

4.3教学条件和师资队伍符合附属医院（或教学医院、实习医院）教育要求；

能够较好的承担在校学生临床教学和接收进修人员工作；

4.4积极派出符合条件的医师参加相应类别的住院医师规范化培训，并承担本省（区、市）住院医师规范化培训相关工作；

4.5中医药继续教育有管理机构和专人负责，中医药专业技术人员获取学分的达标率100%，开展面向全行业的中医药继续教育活动；

4.6有国家级或省级名中医或名中西医结合专家，开展名老中医或名中西医结合专家学术经验继承工作，有工作计划和措施，并组织实施。

4.7开展非中医类别执业医师中医药基本知识和技能培训并考核。

4.1人事科

4.2、4.6医务科

4.3--4.5科教科

5.有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和平台。

针对临床实际问题，组织开展临床研究，不断提高临床疗效。

承担省部级以上科研项目，并能将成果转化于实践。

5.1有切实可行的科研规划和工作计划；

5.2有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和伦理审查体系；

5.3针对临床实际问题，组织开展中西医结合临床研究，不断提高临床疗效；

5.4承担省级以上科研项目，并能将成果转化于实践；

5.5重点病种研究团队良好，在全国相关领域有学术地位；

5.6探索建立中西医结合临床科研数据共享的组织模式与研究范式；

5.7加强对科研课题立项过程和科研经费使用的管理。

5.1、5.2、5.4、5.5、5.7科教科

5.3、5.6医务科

三、发挥中西医结合特色优势

1.制定并落实发挥中西医结合特色优势的具体措施，成效明显。

1.1医院发展规划或年度工作计划中有发挥中西医结合特色优势的具体措施；

1.2医院对措施落实情况有考核、分析、整改，有成效；

1.3开展中西医结合特色质量指标的管理与考核评价，并积极应用。

1.1院办

1.2、1.3医务科

2.探索建立适合医院实际的办院模式，创新中西医结合诊疗服务模式。

2.1探索建立适合医院实际的办院模式；

2.2探索建立新形势下有利于发挥中西医结合特色优势、方便群众就医的中西医结合诊疗模式，提高临床疗效和医院服务水平，更好地满足人民群众对医疗保健服务的需求。

医务科

3.中医类别执业医师和中西医结合人员、中药人员、护理人员等人员配置合理；

落实中医医师定期考核要求。

3.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师，下同）和中西医结合人员占执业医师人数的比例不低于60%，临床科室中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员的比例符合相关《临床科室建设与管理指南》要求；

3.2中药人员占药学人员的比例不低于40%；

医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6；

3.3护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

病房护理人员与病区实际开放床位数的比例不低于0.4:

1；

ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:

手术室护士与手术间之比不低于3:

1，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%；

3.4根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作；

3.5业务水平测试应有中医基础理论、基本知识、基本技能及医学伦理学、医学心理学、医患沟通等内容。

3.1、3.2人事科

3.3护理部

3.4、3.5医务科

4.加强临床科室建设，提高应用中西医结合方法解决急危重症和疑难病的能力。

中医类别执业医师和中西医结合人员诊疗行为规范，体现中医理念和思维。

4.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求；

4.2科室人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要；

4.3执行《中医病历书写基本规范》；

4.4执行诊疗方案、指南，主病或主证采用中西医结合治疗方法；

中医非药物疗法使用合理；

4.5首次病程记录资料完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划充分反映中医辨证思维理念；

4.6上级医师正确指导下级医师开展中西医结合诊疗活动，内涵丰富；

4.7病程记录四诊资料完整，中医理法方药一致；

4.8急危重症和疑难病症中、西医诊断及鉴别诊断准确、规范，积极采用中西医结合治疗方法，临床疗效明显；

4.9开展病例讨论，病例讨论中有中医内容，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病水平；

4.10中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。

4.1门诊部

4.1--4.10医务科

5.重点专科建设成效明显，中西医结合优势病种以中西医结合治疗为主，临床疗效显著，具有创新能力，发挥示范带动作用。

5.1医院制定重点专科发展规划、计划并给予政策、资金、人员、设备等支持；

5.2按照临床科室（4.1-4.10）巡查内容及要求进行检查；

5.3专科门诊、住院服务量居全院前列或高于三级中医和中西医结合医院同专科平均水平；

5.4本专科特色的中医技术特色鲜明，疗效确切，安全性高；

5.5积极应用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合；

5.6科室制定中医或中西医结合临床路径实施方案，并在临床活动中积极应用，不断扩大临床路径覆盖面；

5.7有名老中医、中西医结合专家或学术带头人进行中医或中西医结合查房，传承其学术思想和临床经验；

5.8开展本专科中医特色护理，在护理查房中体现辨证施护；

5.9承担或参与省部级以上的围绕本专科优势病种的中医药或中西医结合临床研究科研课题，并获得省部级以上或全国学术团体的科技奖励；

5.10国家临床重点专科建设项目检查资金到位、使用、预算执行符合相关要求。

5.1、5.9科教科

5.2--5.7医务科

5.2门诊部

5.8护理部

5.10财务科

6.积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技术应用达到规定要求。

6.1医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%；

6.2医院开展中医医疗技术项目≥40项，并得到较好的应用；

6.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%；

6.4医院常年应用的医疗机构中药制剂数≥20种。

6.1药剂科

6.2--6.4医务科

7.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，积极开展中医护理技术创新工作，病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导，形成有中医特色的专科护理服务。

7.1至少选择15个疾病的中医护理方案组织实施，体现辨证施护；

7.2科室至少开展4项以上中医护理技术，应用人次逐年上升；

7.3开展中医护理技术创新和护理科研工作；

7.4病区开展具有中医或中西医结合特色的健康教育和康复指导，包括：

生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。

护理部

8.加强中药饮片采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮管理工作，保证中药饮片质量。

开展2项及以上中药个体化用药加工服务，积极挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

8.1加强饮片的采购管理，制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施，并根据其评估结果及时调整供应单位和供应方案，有新增供药企业遴选程序；

8.2加强中药饮片验收、储存、养护管理工作，保证中药饮片质量；

8.3煎药浸泡时间、煎煮时间、特殊煎煮方法（先煎、后下等）等符合要求，保证煎药质量；

8.4中药饮片调剂称量误差每剂在±

5%以内；

中药饮片调剂复核率100%；

8.5开展2项及以上中药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务），积极挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用；

8.6能够为急诊和病房提供中药急煎服务。

药剂科

9.中医“治未病”服务规范、内容丰富。

“治未病”科科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，设施设备及人员队伍符合要求。

提供中医健康管理全程服务，服务规范，内容丰富，流程合理，开展服务效果追踪评估。

医院重视“治未病”工作，在人员配备、收入分配等方面予以政策扶持和倾斜。

9.1“治未病”科建设符合《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》要求，科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，面积满足业务工作需要，设施设备及人员队伍符合要求；

9.2建立健康管理数据库，为群众提供健康状态信息采集与辨识评估、健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等中医健康管理全程服务，服务流程合理；

9.3制订并实施针对特定健康状态人群的中医“治未病”调理方案，开展中医体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状态分析等中医体检项目，应用针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、刮痧、砭石、音疗等中医特色干预技术，服务规范，开展服务效果的总结、分析及评价工作；

9.4医院重视“治未病”工作，院级领导分管“治未病”工作，制定”治未病”专科建设年度工作计划及具体措施并落实，在人员配备、收入分配等方面对”治未病”科予以政策扶持和倾斜，在科室目标考核中建立激励机制，保证人员的积极性与稳定性；

9.5开展多种形式的健康教育宣传活动，为下级医疗机构提供业务指导。

9.1--9.3、9.5门诊部

9.4财务科

10.加强医院中医药文化建设，形成富含中医药文化的服务文化和管理文化。

10.1制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训；

10.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药和中西医结合知识，使用中医病名和中医术语，应与所在科室的中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识，并及时更新。

宣传科

四、医院管理

1.医疗机构及医务人员依法执业，按照核定的诊疗科目和诊疗技术开展诊疗行为，医院及科室命名规范。

组织开展“六五普法”工作。

1.1医院组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生、中医药管理法律、法规、规章及有关政策；

1.2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门或中医药管理部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范；

1.3医务人员执业符合国家有关准入制度；

1.4严格执行《医师外出会诊管理规定》；

1.5组织开展“六五普法”工作。

1.1--1.4医务科

1.5宣传科

2.制定并落实符合中西医结合医院特点、鼓励中医药使用、加强中西医结合的绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。

2.1建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；

2.2建立符合中西医结合医院特点、鼓励中医药使用和加强中西医结合的综合绩效考核制度，完善医院内部分配机制；

2.3实行同工同酬制度。

2.1、2.3人事科

2.2医务科、药剂科

3.建立科学的医院管理体系，健全医院组织结构，完善医院管理规章制度，积极探索建立科学规范的公立医院管理体制。

3.1有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

3.2健全医院管理组织、充分发挥职代会作用、落实民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；

3.3职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；

3.4有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；

3.5定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策；

3.6实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门、中医药管理部门、大学等主管部门或职代会定期对其进行考核。

3.7医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；

3.8制定医院管理人员职业化发展规划或计划；

3.9有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度，奖惩措施落实到位，有记录。

3.1--3.3、3.8、3.9人事科

3.4、3.7院办

3.5工会

3.6审计科

4.健全医疗质量管理与控制体系，落实医疗质量与医疗安全的核心制度，加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的质量管理。

4.1健全医疗质量管理与控制体系，制定相关管理制度、考核与持续改进方案，相关专业质量管理组织工作有成效；

4.2医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能；

4.3建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作；

4.4落实医疗质量和医疗安全的核心制度；

4.5加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理；

4.6制定医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；

建立医疗技术管理档案（包括第一类医疗技术目录）；

实行医疗技术分类管理；

建立并落实手术分级与准入管理制度。

5.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。

5.1成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定医疗器械临床使用安全管理制度；

5.2临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中；

5.3尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书；

5.4应定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档；

5.5加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。

5.1、5.4、5.5设备科

5.2、5.3医务科

6.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

6.1合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品；

6.2落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度；

6.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；

6.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务；