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内内科科学学第五篇泌尿系统疾病第十一章遗传性肾脏疾病梅长林戴兵v发病机制发病机制v临床表现临床表现v诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v治疗治疗第一节常染色体显性多囊肾病ADPKD流行病学vADPKDADPKD发病率发病率1/400-1/10001/400-1/1000v全世界大约有全世界大约有12501250万患者，我国约有万患者，我国约有150150万人患此病万人患此病vADPKDADPKD占终末期肾衰病因占终末期肾衰病因8-10%8-10%。

可发生于任何年龄。

可发生于任何年龄多囊肾病遗传学特征19571957年，年，DalgaardDalgaard随访随访284284名病人及其家系，首次提出多囊肾病是一种名病人及其家系，首次提出多囊肾病是一种常染色体显性遗传性疾病。

其特点有常染色体显性遗传性疾病。

其特点有:

（1）

（1）患者多为杂合子患者多为杂合子

（2）

（2）代代发病代代发病（3）（3）男女发病相等男女发病相等（4）1/2（4）1/2子代发病子代发病（5）（5）致病基因外显率为致病基因外显率为100%100%PKD致病基因-PKD基因PKD1PKD1PKD2PKD2基因定位基因定位16p13.316p13.319851985年年ReedersReeders等等4q22-234q22-2319951995年年欧洲多囊肾病协作组欧洲多囊肾病协作组基因克隆基因克隆19941994年年欧洲多囊肾病协会欧洲多囊肾病协会19961996年年SomloSomlo等等致病比例致病比例8585909010101515基因全长基因全长50kb50kb68kb68kb外显子数外显子数46461515转录转录mRNAmRNA14kb14kb5.4kb5.4kb编码蛋白编码蛋白多囊蛋白多囊蛋白11（PC1PC1）多囊蛋白多囊蛋白22（PC2PC2）PKD基因产物多囊蛋白PC1PC2氨基酸氨基酸43024302968968分子量分子量4646万万1111万万亚细胞定位亚细胞定位细胞膜细胞膜内质网膜内质网膜蛋白作用蛋白作用钙离子或钠离子通道钙离子或钠离子通道钙离子通道钙离子通道多囊肾病的囊肿形成环境环境因素因素ADPKD的临床表现v肾脏表现：

肾脏表现：

形态、功能、激素分泌、并发症形态、功能、激素分泌、并发症v肾外表现：

肾外表现：

胃肠道、心血管、生殖系统、其他胃肠道、心血管、生殖系统、其他ADPKD的临床表现颅内动脉瘤颅内动脉瘤10二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂26肝脏囊肿肝脏囊肿50肾脏囊肿肾脏囊肿100腹壁疝腹壁疝前列腺囊肿前列腺囊肿肾脏形态及功能改变肾脏表现肾脏表现发生率发生率形态改变形态改变肾囊肿肾囊肿100%100%肾腺瘤肾腺瘤21%21%囊肿钙化囊肿钙化常见常见功能改变功能改变肾脏浓缩功能减退肾脏浓缩功能减退100%100%尿枸橼酸排泄降低尿枸橼酸排泄降低67%67%尿酸化功能受损尿酸化功能受损未明未明激素分泌激素分泌肾素分泌增加肾素分泌增加高血压病人高血压病人促红素产生增加促红素产生增加ESRDESRD病人病人肾脏并发症并发症并发症发生率发生率高血压高血压80%ESRD80%ESRD血尿血尿/出血出血50%50%急、慢性疼痛急、慢性疼痛60%60%泌尿系感染泌尿系感染常见常见肾结石肾结石20%20%肾功能衰竭肾功能衰竭50%（6050%（60岁时岁时）多囊肾病的诊断n家族史家族史n临床临床n超声超声nCTCTn核磁共振核磁共振n基因诊断基因诊断症状后诊断症状后诊断症状后诊断症状后诊断症状前、产前诊断症状前、产前诊断症状前、产前诊断症状前、产前诊断临床诊断标准有明确有明确ADPKDADPKD家族史家族史双侧肾脏各有双侧肾脏各有33个以上囊肿个以上囊肿无无ADPKDADPKD家族史家族史1515岁，双侧肾脏各有岁，双侧肾脏各有33个以上囊肿并排除下述疾病个以上囊肿并排除下述疾病1616岁，双侧肾脏各有岁，双侧肾脏各有55个以上囊肿并排除下述疾病个以上囊肿并排除下述疾病需排除疾病需排除疾病多发单纯性肾囊肿多发单纯性肾囊肿获得性肾囊肿获得性肾囊肿髓质囊性病髓质囊性病肾小管酸中毒肾小管酸中毒多房性囊性肾病多房性囊性肾病囊性肾发育不良囊性肾发育不良B超诊断标准v306060岁岁患者双侧肾脏囊肿至少各患者双侧肾脏囊肿至少各44个个v如如果果同同时时具具有有其其它它ADPKDADPKD表表现现（如如肝肝囊囊肿肿等等），可可适适当当放宽放宽CT诊断v敏感性高敏感性高v无创无创v可检出可检出0.30.30.5cm0.5cm的囊肿的囊肿v胎儿和幼儿禁忌胎儿和幼儿禁忌MRI诊断v敏感性高，无创敏感性高，无创v计算肾脏囊肿体积计算肾脏囊肿体积/肾脏体积肾脏体积v用于监测疾病进展用于监测疾病进展v胎儿和幼儿禁忌胎儿和幼儿禁忌基因诊断1.1.基因连锁分析基因连锁分析2.2.单链构象多态性分析（单链构象多态性分析（SSCPSSCP）3.3.变性高效液相色谱分析（变性高效液相色谱分析（DHPLCDHPLC）4.4.其他其他RNAseRNAse酶切保护法、荧光素原位杂交酶切保护法、荧光素原位杂交ADPKD的鉴别诊断（非遗传性）n多囊性肾发育异常多囊性肾发育异常婴幼儿，患肾无排泄功能双肾婴幼儿，患肾无排泄功能双肾累及早夭，单侧累及可至成人累及早夭，单侧累及可至成人n多房性囊性肾病多房性囊性肾病罕见，阶段性肿瘤罕见，阶段性肿瘤n多发性肾盂旁囊肿多发性肾盂旁囊肿BB超超n髓质海绵肾髓质海绵肾髓质集合管小囊性扩张，放射学髓质集合管小囊性扩张，放射学n获得性肾囊肿获得性肾囊肿慢性肾衰、维持性血透病人慢性肾衰、维持性血透病人HDHD时间相关时间相关33:

44%3年年:

75%8:

75%8年年:

92%:

92%单纯性肾囊肿n肾脏不增大肾脏不增大n囊肿周围不伴小囊肿囊肿周围不伴小囊肿n分布在任一肾脏分布在任一肾脏n无肝囊肿无肝囊肿常染色体隐性遗传性多囊肾病v隔代发病，患者纯合，父母杂隔代发病，患者纯合，父母杂合，子代患病机会为合，子代患病机会为25%25%v肾脏对称性增大，皮质充满直肾脏对称性增大，皮质充满直径径1-2mm1-2mm小囊肿小囊肿v肝、脾肿大，门脉高压症表现肝、脾肿大，门脉高压症表现v肝活检示门管纤维化，胆管发肝活检示门管纤维化，胆管发育不全，扩张和增生育不全，扩张和增生治疗v一般治疗一般治疗v控制并发症控制并发症v肾外症状的处理肾外症状的处理v肾脏替代治疗肾脏替代治疗v饮食：

避免含咖啡因的食物：

咖啡、茶、巧克力饮食：

避免含咖啡因的食物：

咖啡、茶、巧克力v多饮水多饮水（1-2（1-2升升/天天）v适当运动，避免剧烈的活动和腹部受创适当运动，避免剧烈的活动和腹部受创v尽量避免尿路介入性检查及治疗尽量避免尿路介入性检查及治疗一般治疗疼痛原因疼痛原因n囊肿壁血管破裂出血囊肿壁血管破裂出血n感染感染n结石结石n血凝块或结石梗阻血凝块或结石梗阻疼痛治疗疼痛治疗n观察观察n卧床休息卧床休息n止痛剂止痛剂n囊肿穿刺囊肿穿刺n囊肿去顶减压术囊肿去顶减压术n血管栓塞血管栓塞n多囊肾切除术多囊肾切除术并发症治疗1.疼痛2.出血血尿原因血尿原因n囊肿或囊肿内血管破裂囊肿或囊肿内血管破裂n肾脏、膀胱感染肾脏、膀胱感染n肾结石肾结石出血治疗出血治疗n减少活动、卧床休息、减少活动、卧床休息、多饮水多饮水n病因治疗病因治疗n输血治疗输血治疗n血透患者：

抗凝；肾血透患者：

抗凝；肾动脉栓塞术动脉栓塞术n单肾切除单肾切除并发症治疗发生率：

男性发生率：

男性19%19%，女性，女性68%68%感染途径：

上行性感染感染途径：

上行性感染诊断：

诊断：

ADPKDADPKD病人发热时，肾脏感染是第一考虑诊断病人发热时，肾脏感染是第一考虑诊断并发症治疗3.感染抗生素进入感染囊肿有三条主要途径：

抗生素进入感染囊肿有三条主要途径：

（1）

（1）肾小球滤过肾小球滤过

（2）

（2）近端小管主动分泌近端小管主动分泌（3）（3）依赖于抗生素脂溶性特性，经囊壁弥散依赖于抗生素脂溶性特性，经囊壁弥散要同时选择水溶性和脂溶性抗生素要同时选择水溶性和脂溶性抗生素水溶性：

氨苄青霉素，氨基苷类，第二、三代头孢菌素水溶性：

氨苄青霉素，氨基苷类，第二、三代头孢菌素脂溶性：

复方新诺明，环丙沙星，氯霉素和甲硝唑脂溶性：

复方新诺明，环丙沙星，氯霉素和甲硝唑并发症治疗-感染治疗并发症治疗v药物治疗：

首选血管紧张素转化酶抑制剂（药物治疗：

首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）v肾囊肿减压术肾囊肿减压术v肾动脉拴塞术肾动脉拴塞术v肾脏切除术肾脏切除术4.高血压治疗肾外症状的处理v无症状时不需治疗无症状时不需治疗v症状明显时：

症状明显时：

n肝囊肿穿刺硬化肝囊肿穿刺硬化n腹腔镜下腹腔镜下n开放手术囊肿去顶减压术开放手术囊肿去顶减压术n肝部分切除术肝部分切除术n肝移植术肝移植术1.多囊肝肾外症状的处理2.颅内动脉瘤年龄年龄18-3518-35岁岁有颅内动脉瘤家族史有颅内动脉瘤家族史磁共振血管造影磁共振血管造影（-）（-）（+）（+）55年后重复年后重复6mm6mm颅内动脉瘤颅内动脉瘤22年后复查年后复查6mm6mm颅内动脉瘤颅内动脉瘤治疗治疗血管造影血管造影手术治疗vBB超引导下囊肿穿刺术超引导下囊肿穿刺术v囊肿去顶减压术囊肿去顶减压术开放手术开放手术腹腔镜囊肿减压手术腹腔镜囊肿减压手术v经皮肾动脉栓塞术经皮肾动脉栓塞术v肾脏切除术肾脏切除术囊肿穿刺在在BB超的引导下，对直径大于超的引导下，对直径大于5cm5cm的囊肿行的囊肿行穿刺抽液术，并注入硬化剂（无水酒精、四环素穿刺抽液术，并注入硬化剂（无水酒精、四环素等），可消除部分症状等），可消除部分症状11）对单发性肾囊肿大于）对单发性肾囊肿大于8cm8cm以上伴有症状者以上伴有症状者22）囊肿大于）囊肿大于5cm5cm以上或囊肿位于肾盂旁，不宜行囊肿以上或囊肿位于肾盂旁，不宜行囊肿穿刺术者穿刺术者33）多囊肾囊肿代偿期，为延缓肾功不全发展速度者）多囊肾囊肿代偿期，为延缓肾功不全发展速度者囊肿去顶减压术指征囊肿去顶减压术禁忌症v心肺并发症严重不能承受手术心肺并发症严重不能承受手术v巨大肾囊肿，导致脏器解剖位置改变或空间小影响操作巨大肾囊肿，导致脏器解剖位置改变或空间小影响操作v急性腹膜炎急性腹膜炎v囊肿并发症时间过长，可能局部粘连囊肿并发症时间过长，可能局部粘连v肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿v有上尿路手术史有上尿路手术史腹腔镜手术的优点v手术时间短，安全性较大手术时间短，安全性较大v术中失血少术中失血少v术后止痛药用药量少术后止痛药用药量少v术后恢复快，住院时间短，术后术后恢复快，住院时间短，术后1-21-2周可正常工作周可正常工作v创口小，且可同时做双侧肾手术创口小，且可同时做双侧肾手术v腹腔手术史造成腹膜粘连者同样适用腹腔手术史造成腹膜粘连者同样适用腹腔镜手术禁忌证v年龄较大，血压持续升高或以舒张期血压升高为主者年龄较大，血压持续升高或以舒张期血压升高为主者v并发心、脑等重要脏器损害并发心、脑等重要脏器损害v血浆肌酐、尿素氮明显升高，肌酐清除率明显下降，血浆肌酐、尿素氮明显升高，肌酐清除率明显下降，肾功能完全失代偿且经积极治疗仍难以恢复者肾功能完全失代偿且经积极治疗仍难以恢复者经皮肾动脉栓塞术有出血倾向有出血倾向广泛腹部手术史广泛腹部手术史肾脏切除术巨大囊肿合并感染、出血，经保守治疗无效时巨大囊肿合并感染、出血，经保守治疗无效时手术治疗肾脏替代治疗11）血液透析）血液透析首选首选五年存活率为五年存活率为77%77%22）腹膜透析）腹膜透析3）3）肾脏移植肾脏移植五年存活率为五年存活率为79%79%v遗传方式及发病机制遗传方式及发病机制v临床表现临床表现v诊断诊断v治疗治疗第二节Alport综合征遗传方式及发病机制vX连锁显