解读最新指南-个体化管理血脂异常_精品文档.ppt

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深入解读最新指南规范管理血脂异常患者成都市第三人民医院成都市第三人民医院唐炯唐炯2013ACC/AHACholesterolGuidelines2014NLADYSRecommendations2013IASPositioningPaper2014NICEGuidance2012CCSDyslipidemiaGuidelines2012AACEDyslipidemiaGuidelines2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines强调强调LDL-CLDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白1122334455殊途同归，五点共性强调降低强调降低ASCVDASCVD风险为干预目的风险为干预目的强调强调生活方式生活方式改善是基石改善是基石强调强调他汀他汀治疗是主要手段治疗是主要手段强调临床决策应以患者为中心强调临床决策应以患者为中心ASCVDASCVD首首次次出出现现在在国国际际临临床床指南的标题中指南的标题中20132013治疗血胆固醇降低成人治疗血胆固醇降低成人动脉粥动脉粥样硬化性心血管疾病（样硬化性心血管疾病（ASVCDASVCD）风风险指南险指南临床确诊的临床确诊的ASCVDASCVD（动脉粥样硬化性（动脉粥样硬化性心血管疾病）心血管疾病）定义为：

定义为：

vv急性冠脉综合征急性冠脉综合征vv心肌梗死的病史心肌梗死的病史vv稳定或不稳定心绞痛稳定或不稳定心绞痛vv冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术vv动脉粥样硬化源性的卒中或动脉粥样硬化源性的卒中或TIATIA（新增新增）vv外周动脉疾病或血管重建术外周动脉疾病或血管重建术（新增新增）Circulation.2014;129（25Suppl2）:

S1-45.ASCVD2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2ASCVD包括以下疾病：

心肌梗死（MI）或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90）其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：

冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：

急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63（25PtB）:

28892934.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8（5）:

473-88.LDL-CLDL-C每降低每降低1.0mmol/L1.0mmol/L，则心血管风险降低，则心血管风险降低*：

主要血管事件风险主要血管事件风险降低降低20%20%主要冠脉事件风险主要冠脉事件风险降低降低23%23%ClinTher.2009;31

（2）:

236-44.*荟萃分析：

涵括荟萃分析：

涵括2525个个RCTsRCTs，总计，总计155,613155,613名患者名患者.未见获未见获益益HPS2-ThriveHPS2-Thrive烟酸烟酸AIM-HighAIM-High烟酸烟酸ILLUMINATEILLUMINATETorcetrapibTorcetrapibDal-Dal-OUTCOMESOUTCOMESDalcertapibDalcertapib以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应潜在不良反应第第11年年第第22年年第第3535年年第第66年年BMJ.2003;326（7404）:

1423.*荟萃分析：

涵括荟萃分析：

涵括5858个个RCTsRCTs，总计，总计76,35976,359名患者名患者.缺缺血血性性心心脏脏病病及及非非致致死死性性心心梗梗患者使用他汀时间越长，越是受益！

患者使用他汀时间越长，越是受益！

Lancet.2012;380（9841）:

581-90.*荟萃分析：

涵括荟萃分析：

涵括2727个个RCTsRCTs，总计，总计174,149174,149名患者名患者.安慰剂对照及活性药物对照安慰剂对照及活性药物对照.患者风险越高，患者风险越高，LDL-CLDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！

降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！

每每千千人人可可避避免免主主要要血血管管事事件件每每千千人人可可避避免免血血管管性性死死亡亡2013ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标的理由RCTs清楚地表明：

降低清楚地表明：

降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定不是滴定到特定LDL-C或非或非HDL-C目标值目标值以以LDL-C或非或非HDL-C目标值作为治疗目标有目标值作为治疗目标有3个问题：

个问题：

1.当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。

当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。

2.我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额风险的额外降低幅度。

外降低幅度。

3.为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。

目前证为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。

目前证据表明：

尽管该联合治疗可以进一步降低据表明：

尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少，但没有被证明减少ASCVD。

使用使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未未证明降低证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：

事件的非他汀药物的过度治疗：

因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标，加用无为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物获益证据的非他汀类药物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.Circulation.2014;129（25Suppl2）:

S1-45.Circulation.2014;129（25Suppl2）:

S1-45.一级预防既往指南强调胆固醇管理的重要意义，但同时讨论多种脂质异常的管理NCEPATPIII强调胆固醇同时关注TG2011ESC指南关注多种血脂参数EuropeanHeartJournal（2011）32,17691818Circulation.2002;106:

314334212013ACC/AHA新指南首次直接锁定胆固醇管理进行推荐新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的基础上，对基础上，对“谁谁将接受将接受何种降胆固醇药物何种降胆固醇药物的的何种何种强度强度治疗治疗”进行推荐进行推荐。

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.专家组承认新指南不是像之前的ATPIII报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）。

2013AHA/ACC新指南与NCEPATPIII的重要区别NCEPATPIIIAHA/ACC公布时间2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD风险降低ASCVD风险，包括CHD、卒中/TIA、外周动脉疾病或血管重建风险评估风险分层/主要风险因素以确定LDL-C目标Framingham10年风险评分（CHD死亡+非致死性MI）汇集队列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中）风险分层3个主要风险分层：

CHD或CHD风险等同；2个风险因素且10年CHD风险20%；0-1个风险因素且10年CHD风险10%CHD风险等同：

糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病4类他汀获益人群:

确诊ASCVD；原发性LDLC190mg/dL（4.9mmol/L）；无ASCVD的糖尿病；无糖尿病或CVD且10年ASCVD风险7.5%治疗靶标LDL-C作为首要靶标CHD或CHD等同：

100mg/dL（2.6mmol/L）（极高危患者理想选择70mg/dL1.8mmol/L）2个风险因素且10年CHD风险20%:

130mg/dL（3.4mmol/L）（如果风险10-20%理想选择100mg/dL2.6mmol/L）,0-1个风险因素且10年风险10%:

160mg/dL（50%）:

阿托伐他汀（40）80mg瑞舒伐他汀20（40）mg治疗推荐他汀（或胆汁酸螯合剂或烟酸）治疗，达到LDL-C目标最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD事件的一线选择单纯用RCT研究指导临床实践存在问题:

RCT入选患者的高选择性vs临床患者的复杂性RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群：

女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）RCT入选患者具有高选择性：

临床实际中，患者情况复杂多样vs老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏手术RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响RCT关注药物研究：

临床实际中，除药物外可能存在多种干预vs生活方式行为习惯患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。

2014最新PREDIMED研究：

健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险地中海饮食代表了健康，简单、清淡以及富含营养的饮食。

PREDIMED：

在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：

地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食（对照组）。

中位随访4.8年研究终点为症状性外周动脉疾病事件。

年外周动脉疾病事件率对照组地中海饮食+坚果地中海饮食+橄榄油地中海饮食+橄榄油组：

HR,0.34（95%CI:

0.20-0.58），地中海饮食+坚果组：

HR,0.50（95%CI:

0.30-0.81）两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异JAMA.2014;311（4）:

415-4172014年NLA血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：

RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注https:

/www.lipid.org/patient-centered首要靶标：

non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标致动脉粥样硬化胆固醇non-HDL-C和LDL-C均是治疗的首要靶标应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标共同关注、同时达标更理想实现致动粥胆固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8（5）:

473-88.2222NLA:

NLA:

新治疗靶点新治疗靶点致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样硬化性胆固醇水平（致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非非HDL-C和和LDL-C）为主要治疗靶点。

）为主要治疗靶点。

将非将非HDL-C列于首位，是由于列于首位，是由于NLA专家组一致认为专家组一致认为非非HDL-C比比LDL-C更更为适合作为主要靶点为适合作为主要靶点，原因在于：

，原因在于：

在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变