连续性肾脏替代治疗常用技术及护理_精品文档.ppt

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CRRT的临床观察与护理的临床观察与护理新疆自治区人民医院重症医学二科禹学彬1概念2应用指征及临床应用3治疗模式4治疗前的准备5CRRT置管的护理6常见并发症及处理7CRRT机常见报警及处理概念CContinuousontinuousRRenalenalCRRTCRRTCCRRTTherapyherapyTTRReplacementeplacementRR肾脏治疗治疗连续性替代概念“任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。

”CRRTCRRT治不了病，而是延长患者生命，让我们有时间和机会治病。

治不了病，而是延长患者生命，让我们有时间和机会治病。

概念CRRT应用指征应用指征肾脏疾病肾脏疾病指征指征非肾脏疾病非肾脏疾病指征指征急性肾损害是急性肾损害是CRRTCRRT的最重要的指的最重要的指征征一般认为，在严重的急性肾损一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。

应当早期进行治疗。

目前尚无确定的目前尚无确定的CRRTCRRT非肾脏病指征。

非肾脏病指征。

CRRTCRRT对于中毒、心衰、对于中毒、心衰、ARDSARDS及儿童心及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。

其他的诸如器均有一定的治疗效果。

其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温心体温39.539.5）也可考虑进行）也可考虑进行CRRTCRRT治疗。

治疗。

CRRT临床应用重症急性肾衰中应用重症急性肾衰中应用：

非急性肾衰危重病中应用：

1.1.严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征2.2.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征3.3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎4.4.挤压综合征挤压综合征5.5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者败血症休克的患者CRRT临床应用肾脏病：

透析指征合并以下情况1.1.血流动力学不稳定或需要稳定的血流动力学2.2.呼吸衰竭：

需要高浓度氧疗或机械通气3.3.意识障碍、癫痫状态、丧失气道保护能力CRRT临床应用非肾脏病：

1.1.严重脓毒症或脓毒症休克+急性肾损伤/衰竭（液体复苏后，肾功能持续恶化或无好转）2.2.需要严格液体控制或需要持续有效清除容量或溶质3.3.热射病CRRT临床应用血浆置换：

血浆置换：

1.1.免疫系统疾病免疫系统疾病2.2.肝衰竭肝衰竭3.3.毒物中毒毒物中毒4.4.器官移植器官移植血液灌流或血浆吸附血液灌流或血浆吸附1.1.免疫系统疾病免疫系统疾病2.2.肝衰竭肝衰竭3.3.毒物中毒毒物中毒4.4.脓毒症脓毒症CRRT临床应用相对禁忌症难以纠正的严重低血压，尤其是低血容量难以建立血管通路烦躁不安（心功能不全、尿毒症脑病除外）社会因素CRRT的治疗模式SCUFSCUF缓慢连续性超滤CAVHorCVVHCAVHorCVVH连续性血液滤过CAVHDorCVVHDCAVHDorCVVHD连续性血液透析CAVHDForCVVHDFCAVHDForCVVHDF连续性血液透析滤过ELADELADCHFDCHFD连续性高流量透析HVHFHVHF高容量血液滤过CPFACPFA连续性血浆滤过吸附体外人工肝“CCCC”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“AVAVAVAV或或或或VVVVVVVV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉静脉静脉静脉“HHHH、HDHDHDHD或或或或HDFHDFHDFHDF”指透析方式指透析方式指透析方式指透析方式H=HF=hemofiltrationH=HF=hemofiltrationH=HF=hemofiltrationH=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHD=hemodialysisHD=hemodialysisHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionHDF=hemodiafiltraionHDF=hemodiafiltraionHDF=hemodiafiltraionHHHH血血血血DDDD透透透透FFFF滤滤滤滤UUUU超超超超CRRT命名系统血液透析Hemodialysis（HD）弥散作用超滤作用血液滤过Hemofiltration（HF）对流作用对流作用超滤作用超滤作用血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）弥散作用弥散作用对流作用对流作用超滤作用超滤作用透析液血滤器血滤器泵泵动脉（动脉（CAVHDCAVHD）静脉引出静脉引出（CVVHD）（CVVHD）静脉端静脉端滤出液滤出液透析液透析液CAVHD/CVVHD模式图CRRT的原理CAVHD/CVVHD动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器人体人体CAVH模式图肝素泵肝素泵置换液置换液取样口取样口CRRT的原理CAVH/CVVHCVVHDCVVHD至少比至少比CVVHCVVH多两个优点：

多两个优点：

能更多地清除小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARFARF或或伴有伴有MODSMODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25mmol25mmolLL以下；以下；每小时平衡液量减少。

每小时平衡液量减少。

CRRT的原理CAVHD/CVVHD静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器CAVHDF/CVVHDFCAVHDF/CVVHDF模式图模式图置换液透析液动脉（动脉（CAVHDCAVHD）静脉引出静脉引出（CVVHD）（CVVHD）泵泵CRRT的原理CAVHDF/CVVHDFCRRT的原理1.1.透析弥散+对流对流小分子物质为主2.2.滤过对流中小分子3.3.透析滤过弥散+对流中中小分子4.4.血浆置换对流大中小分子5.5.灌流吸附大分子CRRT的原理小分子：

尿素、肌酐、尿酸、磷、葡萄糖、钾、钠、乳酸、中分子：

ANP、2-微球蛋白、内皮素、IL-1、IL-6、TNF、瘦素、PTH、肌红蛋白、大分子：

白蛋白、血红蛋白、凝血酶、免疫球蛋白、纤维蛋白原、CRRT治疗前准备环境准备病人准备物品准备环境准备病人准备-血管通路概述:

建立和维持一个良好的血管通路建立和维持一个良好的血管通路是保证是保证CRRTCRRT治疗顺利进行的基本条件治疗顺利进行的基本条件。

种类：

临时性中心静脉置管临时性中心静脉置管动静脉瘘管动静脉瘘管动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺CRRTCRRT治疗中通常选择治疗中通常选择中心静脉置管中心静脉置管血管通路-临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比三种静脉穿刺置管的比较较股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉技术难度技术难度容易容易较难较难难难活动活动受限制受限制不受限制不受限制不受限制不受限制留置时间留置时间较短较短较长较长较长较长穿刺并发症穿刺并发症较轻较轻较轻较轻严重严重感染感染易发生易发生不易发生不易发生不易发生不易发生静脉血栓形成和静脉血栓形成和（或）狭窄（或）狭窄不易发生不易发生较少较少多多临床上常选用颈内静脉置管物品准备机器及配套的管路抗凝剂透析液置换液我科用于床旁CRRT的机器类型：

（11）百特百特（22）费森尤斯）费森尤斯物品准备-机器物品准备-机器百特百特物品准备-机器费森尤斯费森尤斯物品准备-抗凝剂应根据患者的凝血功能选应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。

又避免出血或原有出血加重。

各种抗凝方法及其特点抗凝方法优点不足功效监测指标肝素抗凝效果好出血、血小板减少症良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗Xa活性局部肝素化鱼精蛋白中和减少出血良好PTT/ACT枸橼酸出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图无抗凝，定时盐水冲洗无出血危险虑过膜凝血不足物品准备-透析液推动扩散转运推动扩散转运需医生处方需医生处方包含人体生理浓度的电解质种类和量包含人体生理浓度的电解质种类和量定义定义在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。

交换的液体。

特性特性物品准备-置换液在做在做HFHF或或HDFHDF时，需要给病人补入大量的与细时，需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清清除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。

除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。

推动对流转运推动对流转运需医生处方和根据病人需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入可在滤器前或后输入定义定义特性特性物品准备-置换液前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少两种置换方法的比较两种置换方法的比较物品准备-置换液（11）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数（22）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。

）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。

（33）碳酸氢盐置换液应现配现用）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于存放时间应小于2424小时，常温保存。

小时，常温保存。

（44）将每一组置换液利用无菌技术注入）将每一组置换液利用无菌技术注入3L3L袋中，形成袋中，形成密闭状态并在密闭状态并在3L3L袋上注明患者姓名、床号、各治袋上注明患者姓名、床号、各治疗参数及配制时间。

疗参数及配制时间。

在线配制置换液方法及注意点在线配制置换液方法及注意点更换液袋当机器显示透析液或置换液已空或废液当机器显示透析液或置换液已空或废液袋已满时，除血泵正常运转外，透析液泵、袋已满时，除血泵正常运转外，透析液泵、置换液泵、废液泵停止运转，更换需要更换置换液泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，连接好管路后，打开夹子，按开始的袋子，连接好管路后，打开夹子，按开始键，回到主屏。

键，回到主屏。

更换袋子时，必须注意无菌操作，排更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管道中的空气，避免空气进入滤器。

清管道中的空气，避免空气进入滤器。

CRRT置管护理固定预防感染封管功能评估CRRT置管护理固定妥善固定妥善固定防止滑脱防止滑脱避免扭曲避免扭曲保持通畅保持通畅脱出的导管禁止再脱出的导管禁止再次插入体内次插入体内CRRT置管护理预防感染无菌操作专管专用加强监测辅料的选择及更换（无菌纱布、透明敷料覆盖）CRRT置管护理预防感染换药上机前换药给予无菌纱布覆盖上机后置管与CRRT管路连接处无菌治疗巾覆盖下机给予透明敷料覆盖CRRT置管护理封管0.9%生理盐水20ml冲管肝素钠封管（置管长度多出0.1ml）置管不畅给予尿激酶溶栓（0.9%生理盐水8ml+10u万尿激酶）CRRT置管护理功能评估上机前双腔各抽5ml血丢弃回抽无回血时不可强推防止血栓进入体内生理盐水冲管判断管路是否通畅股静脉置管避免患者下肢长时间弯曲思考患者张某，男性，42岁，重症胰腺炎，患者烦躁，现行CRRT治疗，股静脉置管，如何固定CRRT置管？

如何换药？

如若CRRT置管脱出床旁护士如何紧急处理。

CRRT机常见报警及处理1动脉压报警2静脉压报警3滤器前压力报警4跨膜压报警5空气报警6漏血报警7平衡报警压力监测实时监测的压力