运动心电图_精品文档.ppt

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运动心电图试验运动心电图试验是评估冠心病最重要和最有价值的无创性诊断试验。

对于确诊的冠心病病人，可以筛选高危病人，选择病人做冠状动脉造影，根据造影结果，选择经皮腔内冠脉成形术（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）。

运动心电图试验还广泛应用于心脏药物治疗或PCI或CABG疗效的评价、愈后的预测、MI病人出院前心功能的评估和冠脉病变程度的了解、介人治疗决策的确定、心功能的评估、客观安排病人活动量、体育疗法运动处方的确定、运动员体力状态鉴定、飞行员体检等。

、运动时的心血管反应一、最大氧耗量（VO2max）氧耗量随运动量增加相应增加，最大运动能力取决于最大氧耗量，最大氧耗量是氧运输系统综合功能的结果，包括呼吸功能、血液携氧能力、周围组织摄氧能力以及心血管系统的泵血功能。

当这些因素发挥到最大限度时所能提供的氧，为最大氧耗量。

在呼吸功能正常、无贫血与周围组织摄取氧能力障碍时，最大氧耗量反映了心血管的功能：

VO2max=心率心搏量动静脉血氧差。

因动静脉血氧差相对不变，因此，最大氧耗量主要取决于心排血量（心率心搏量）。

最大氧耗量正常应大于20ml/kgmin，小于该值提示心功能下降。

最大氧耗量主要与年龄、性别、运动习惯以及心血管系统功能有关。

二、代谢当量（MET）运动量大小和氧耗量呈平行关系，氧耗量可作为运动量的计量单位。

仰卧休息时，每分钟每公斤体重氧耗量的毫升数（ml/kgmin）在不同个体是相同的，为3.5ml/kgmin，称为1个代谢当量（MET）。

METs普遍作为运动量的计算单位，尤其是活动平板运动试验。

静息状态下氧耗量为1METs，每分钟水平行走2km氧耗量约为2METs，每分钟水平行走34km氧耗量为34METs。

小于65岁的人如果运动代谢当量不超过5个METs，即使其运动试验结果正常，也表明预后较差。

如果运动代谢当量超过13个METs，表明预后良好。

静息时左室射血分数与运动耐量并没有明显的相关性。

三、心率反应心率随运动量增大而增加是保证氧供应的主要因素，称为心脏的变时性储备。

运动量可从心率推算。

四、血压反应随着运动量增加，收缩压成比例上升。

前后负荷不变的情况下收缩压反映了心肌收缩力，称为心肌收缩力储备。

收缩压增加幅度如果MET为单位，正常人平均1.0kPa/MET，如1.6kPa/MET为高血压反应，低于0.47kPa/MET为低血压反应。

正常人极量运动试验，收缩压平均增加8.8kPa，舒张压一般不增加，如增加超过1.33kPa为高血压反应。

、运动试验的并发症一、心源性：

心动过速；心动过缓；低血压、晕厥和休克；急性冠脉综合征；死亡。

二、非心源性：

骨骼肌创伤；软组织损伤。

三、混合性：

严重疲劳持续数天；头晕、虚弱；体痛及延迟的疾病感。

、运动试验的适应证与禁忌证一、适应证

（一）诊断目的1、帮助诊断胸痛原因。

2、检出早期高危人群中的冠状动脉疾病。

3、检出早期高血压。

4、了解运动引起的心律失常。

5、了解各种和运动有关症状（如胸闷、心悸）的原因。

6、鉴别多支冠脉病变中的“罪犯血管”。

7、鉴别冠状动脉再血管化后的再狭窄。

8、鉴别MI后有无存活心肌。

（二）研究目的1、评估抗心律失常药物的疗效。

2、评估治疗冠心病药物的疗效。

3、评估冠状动脉再血管化的疗效。

4、了解各种心血管病对运动的反应。

（三）评估目的1、评估缺血性心脏病的预后。

2、检出冠心病高危病人，筛选冠脉造影病人。

3、评估冠心病药物及再血管化治疗效果。

4、评估MI病人的预后。

5、评估冠心病缺血阈值、冠脉储备及心功能。

（四）康复治疗1、制订MI后病人运动方案。

2、制订心绞痛病人治疗后运动方案。

3、制订其他心血管病的康复治疗。

二、运动试验的禁忌证

（一）绝对禁忌证1、AMI（2天内）；2、高危不稳定型心绞痛；3、未控制的有症状的或累及血流动力学的心律失常；4、活动性心内膜炎；5、有症状的严重主动脉瓣狭窄；6、未控制的症状性心力衰竭；7、急性肺动脉栓塞或肺梗塞；8、影响运动过程或运动使其恶化的急性非心脏性疾病；9、妨碍安全和充分试验的体力劳动丧失；10、急性心肌炎和心包炎、严重高血压或低血压；11、急性主动脉夹层；12、不能获得同意。

（二）相对禁忌证1、左主干狭窄；2、中度狭窄的瓣膜性心脏病；3、电解质异常；4、严重的高血压；5、心动过速或心动过缓；6、肥厚型心肌病和其他形式的流出道阻塞；7、不能运动合作的身心伤害；8、高度房室传导阻滞；9、未控制心室率的房颤。

、运动试验分类一、极量运动试验二、次极量运动试验三、症状限制性运动试验常用的运动心电图试验一、分级运动试验1、活动平板运动试验是目前世界上最常用的运动心电图试验，是引起肌耗氧量最高的运动方式，因参与作功的肌群多，包括双下肢、躯干部和双臂，活动平板运动试验是最接近理想的生理运动形式，每级运动时间3min，运动中连续监测12导联心电图和血压，安全性较高。

2、踏车运动试验所用工具为蹬车功量计。

受检者坐在车上，下肢作蹬车运动。

运动量以kgm/min为单位。

每级运动时间23min，每级递增运动量150300kgm/min（或者2550W）。

二、二阶梯运动试验临床上基本不用。

运动试验的终止指标终止运动试验的标准有两类，即达到目标心率和出现症状。

一、极量运动试验和次极量运动试验目标心率反映人类能够达到的最大氧耗量，预期最大心率在同一年龄组个体差异较大，运动员比普通同龄组平均低7次/min，女性比同龄组男性平均低5次min。

我国普遍应用的是简化标准，即目标心率=220年龄；次极量是（85%）目标心率=195年龄。

运动试验的终止指标二、症状限制性运动试验

（一）普通病人运动终止指标1、达到目标心率。

2、进行性加重的心绞痛。

3、ST段水平型或下斜型下降0.15mV，或ST段抬高0.20mV。

4、发生恶性心律失常，例如室性心动过速、心室纤颤、RonT、室上性心动过速、频发多源室性期前收缩。

5、收缩压不升或降低超过1.3kPa。

6、血压过高超过29.3kPa。

7、明显症状和体征呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行。

8、运动引起室内传导阻滞。

9、病人要求。

10、AMI。

11、仪器故障，无法监测血压和心电图。

运动试验的终止指标

（二）MI后运动终止指标1、病人要求。

2、明显症状和体征呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、疲劳、胸痛、中枢神经系统症状等。

3、出现恶性心律失常例如室性心动过速、心室纤颤、RonT、室上性心动过速、房颤、频发多源室性期前收缩。

4、最大心率120次/min（应用-阻滞剂者110次min）。

5、运动时血压低于静息时血压。

6、心率对于运动反应不良。

7、ST段下降0.20mV，或抬高0.20mV。

8、运动引起室内阻滞。

9、运动引起心脏停搏。

运动试验的结果判断一、运动试验引起非缺血性心电图改变1、P波运动试验时P波振幅增加，以下壁导联P波增加明显，P波时间则无明显变化。

2、P-R段运动试验时下壁导联P-R段缩短及下斜型下降，已被证实是心房复极，容易造成下壁ST段下降的假阳性结果。

3、QRS波群Q波在运动试验中并无多大变化。

R波在运动高峰及恢复的最初阶段明显降低。

而在侧壁和下壁导联（V5和aVF）运动高峰时S波明显加深，运动结束后逐渐恢复到静息时的原状。

4、J点下降运动常常引起J点下移并随之形成ST段上斜型下移，且斜度很大，运动高峰时侧壁导联J点下降到最大，以后逐渐恢复到运动前的形状。

5、T波运动早期所有导联的T波振幅都逐渐降低，运动高峰T波振幅开始增加，1min后侧壁导联T波波幅很快恢复原状。

健康人运动时出现T波低平或倒置，可能是运动时血儿茶酚胺增高造成的。

6、U波运动时U波没有明显改变，但是由于运动时心率增加，T波和P波较近，U波很难区分。

运动试验的结果判断二、运动试验引起的心电图异常改变1、ST段改变由于运动时UP段消失，ST段只能根据QRS起点段进行测量。

ST段抬高是与基础ST段比较的差别计算的。

ST段降低是根据等电位的QRS起点水平计算的。

如果基础ST段降低，ST段的变化是根据基础水平与运动或恢复时的水平差别计算的。

测量ST段水平的点就是QRS起点。

只有ST段呈水平型或下斜型，才能够测量“J”点后60或80ms时的ST段水平。

运动引起心肌缺血的ST段改变，在心电图上表现有三种形式：

下降、抬高和正常。

（1）ST段下降ST段下降是运动引起心肌缺血最常见的改变，它表明心内膜下心肌缺血。

诊断标准是：

运动试验在标准导联以R波为主的导联上，ST段呈水平型或下斜型下降，在“J”点后80ms处压低大于或等于0.10mV，至少持续1min，为运动试验阳性标准。

下斜型比水平型下降在临床上更有意义。

基线不稳时，运动引起ST段下降诊断心肌缺血的特异性降低。

与冠心病有关的因素还包括ST段下降的程度、出现的时间、下降持续时间和下降导联的数量。

ST段下斜型下降的程度越大，冠心病诊断的可能性也越大，其严重程度也越大。

（2）ST段抬高ST段抬高必须区分是发生在MI后有QS波的导联上，还是发生在无Q波的导联上，两者机制有很大不同。

ST段抬高常发生在前壁MI有无Q或QS波的导联上（V1和V2导联）。

下壁MI有Q波的导联ST段抬高无Q波导联ST段抬高变异性心绞痛的病人ST段抬高（3）ST段正常心肌缺血的另外一种心电图表现是ST段正常化或无改变，但无特异性。

一些缺血性心脏病病人静息时心电图不正常，包括T波倒置和ST段下降；心绞痛发作或运动时心电图反而恢复正常。

这种现象很少见，但是应该了解。

运动试验引起的心电图异常改变2、R波变化运动时多种因素都可影响到R波的波幅，但无诊断价值。

3、T波改变正常人运动早期所有导联T波波幅逐渐降低，运动高峰时T波波幅增加，侧壁导联1min后恢复正常。

运动引起T波急剧增高、变尖，是急性心内膜下心肌缺血的标志。

4、U波改变U波倒置通常出现在左室肥厚、冠心病、主动脉瓣和二尖瓣关闭不全的病人。

静息时心电图正常而运动时U波倒置，常常是心肌缺血的标志，其中以左前降支病变多见。

运动试验结论一、动试验的阳性标准1、ST段水平型或下斜型下移，J点后80ms处压低0.1mV（lmm），持续时间1min。

2、ST段弓背抬高0.1mV（lmm）。

3、运动中出现典型心绞痛。

二、可疑阳性标准1、ST段水平型或下斜型下移，J点后80ms处压低在0.050.10mV之间，持续时间1min。

2、ST段上斜型下移，J点后60ms处压低0.15mV（l.5mm），或ST段斜率小于1mV/s（25mm/s走纸速度），持续时间至少1min。

3、单纯U波倒置。

4、运动时收缩压下降1.33kPa（10mmHg）。

5、运动中出现不典型心绞痛。

图例图例男性，男性，44岁。

冠心病、心绞痛。

岁。

冠心病、心绞痛。

【心电图特征】对照心电图，、aVF导联ST段下降0.05mV，、aVF、V5、V6导联T波低平，导联T波倒置。

运动1分50秒，、aVF、V5、V6导联ST水平型下降0.10mV，运动至6分57秒因胸痛终止运动试验，运动结果1分50秒，、aVF、V4V6导联ST段呈下斜型下降0.100.20mV。

【心电图诊断】平板运动试验下壁及前侧壁缺血。

谢谢