血液净化科医院感染管理-胡瑞霞_精品文档.ppt

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血液净化科医院感染管理血液净化科医院感染管理质量持续改进质量持续改进济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院血液净化科血液净化科胡瑞霞胡瑞霞血液净化科介绍血液净化科介绍现现有有血血液液透透析析机机3030台台；床床边边血血滤滤机机22台台和和其其他他必必须须具备的设备及配置；具备的设备及配置；于于20112011年年被被评评定定为为“山山东东省省血血液液净净化化专专业业护护士士”临临床培训基地。

床培训基地。

每每年年透透析析治治疗疗1200012000多多人人次；次；血液净化模式血液净化模式CRRT单重血浆置换单重血浆置换血液净化模式血液净化模式双重血浆置换双重血浆置换血液透析滤过血液透析滤过血液净化科血液净化科人员配备及结构人员配备及结构人员配备人员配备医生医生33名名护士护士1515名名工程师工程师11名名行政管理结构行政管理结构血液净化科设科主任血液净化科设科主任11名名,护士长护士长11名名职称结构职称结构主任医师主任医师11名、主治医师名、主治医师22名；名；副主任护师副主任护师11名、主管护师名、主管护师11名、护师名、护师66名、护士名、护士77名；名；学历层次：

学历层次：

医学博士医学博士11名、硕士名、硕士22名；名；护理人员均在专科以上，其中本科护理人员均在专科以上，其中本科77名、专科名、专科88名；名；血液净化科血液净化科人员配备及结构人员配备及结构血液净化工作特点血液净化工作特点血液透析兼具门诊、病房、急诊等多重工作性质，血液透析兼具门诊、病房、急诊等多重工作性质，病人治疗周期长。

病人治疗周期长。

频繁进行有创性和侵入性操作，感染环节多。

频繁进行有创性和侵入性操作，感染环节多。

高危人群、高危因素的聚集地。

高危人群、高危因素的聚集地。

职业暴露高危科室和医院感染控制的重点管理科职业暴露高危科室和医院感染控制的重点管理科室室规范化管理是安全的基本保障规范化管理是安全的基本保障血液透析是项专业性强、风险性大医疗护理专业血液透析是项专业性强、风险性大医疗护理专业技术，容易造成病毒性肝炎等传染病的播散技术，容易造成病毒性肝炎等传染病的播散严重医疗安全事件均因操作不规范、管理不到位。

严重医疗安全事件均因操作不规范、管理不到位。

因此在质量、安全、培训和监管工作上亟待加强因此在质量、安全、培训和监管工作上亟待加强管理管理差错并非完全由于一个人的疏忽和无能所致，与差错并非完全由于一个人的疏忽和无能所致，与整个系统内部潜在的缺陷有直接关系整个系统内部潜在的缺陷有直接关系卫生行政管理部门高度重视卫生行政管理部门高度重视2005年卫生部制定年卫生部制定血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范；2007年山东省卫生厅制定了年山东省卫生厅制定了山东省医院血液透山东省医院血液透析室基本标准析室基本标准；2008年医疗安全百日专项检查活动；年医疗安全百日专项检查活动；2009年医院管理年活动方案；年医院管理年活动方案；2010.1.25血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010版）版）2010.3.12医疗机构血液透析基本标准（试行）医疗机构血液透析基本标准（试行）血液透析室执业登记管理血液透析室执业登记管理2010.3.23医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范卫生部下发了卫生部下发了卫生部总体要求卫生部总体要求严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设。

关科室建设。

按照按照医疗机构血液透析室基本标准医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

章制度、设备、人员等符合基本标准。

贯彻落实贯彻落实医院感染管理办法医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医疗感染控制工作。

科室、重点部门、重点环节的医疗感染控制工作。

贯彻落实贯彻落实医疗机构血液透析管理规范医疗机构血液透析管理规范，加强血液透析室，加强血液透析室管理。

血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措管理。

血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

施符合规范要求。

综合医院等级评审综合医院等级评审二十二二十二.血液净化管理与持续改进血液净化管理与持续改进包含了七类项目，包含了七类项目，2121条评审要点条评审要点三甲评审主要内容三甲评审主要内容1.基本条件基本条件2.管理职责及规章制度管理职责及规章制度3.医院感染预防与控制医院感染预防与控制4.人员培训和职业安全防护人员培训和职业安全防护1.基本条件基本条件经当地卫生行政部门批准并进行执业登记，经当地卫生行政部门批准并进行执业登记，有符合标准的执业许可材料；有符合标准的执业许可材料；血液透析室在血液透析室在分区布局、人员、房屋设施分区布局、人员、房屋设施、设备及规章制度设备及规章制度5个方面符合个方面符合医疗机构血液医疗机构血液透析室基本标准（试行）透析室基本标准（试行）要求。

要求。

2.管理职责及规章制度管理职责及规章制度u制定并落实技术规范和操作规范，明确工作人员的岗位职制定并落实技术规范和操作规范，明确工作人员的岗位职责；责；u有相关部门负责质量监控工作；有相关部门负责质量监控工作；u按照要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长；按照要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长；u有专人负责信息录入、报告等工作；有专人负责信息录入、报告等工作；u建立健全医院感染监测、水质监测、患者登记和医疗文书建立健全医院感染监测、水质监测、患者登记和医疗文书管理等相关制度。

管理等相关制度。

明确各级人员岗位职责明确各级人员岗位职责1.血液净化医生岗位职责2.血液净化护士长岗位职责3.血液净化护士岗位职责4.血液净化技术员岗位职责5.血液净化专管员岗位职责6.血液净化实习进修带教岗位职责建立健全血液透析建立健全血液透析规章制度规章制度1.1.血透患者接诊制度血透患者接诊制度2.2.血透室消毒隔离制度血透室消毒隔离制度3.3.医院感染监测和报告制度医院感染监测和报告制度4.4.血透室抢救车管理制度血透室抢救车管理制度55、血透室库房管理制度、血透室库房管理制度6.6.血透室人员培训制度血透室人员培训制度7.7.血透室一次性医疗用品及设备、设施管理制度血透室一次性医疗用品及设备、设施管理制度8.8.血透室设备维修保养制度血透室设备维修保养制度9.9.水处理系统的运行和保养制度水处理系统的运行和保养制度10.10.透析液和透析用水监测制度透析液和透析用水监测制度11.11.血液透析浓缩液配制室制度血液透析浓缩液配制室制度1212、血透室工作人员职业安全管理制度、血透室工作人员职业安全管理制度规范血液透析技术操作流程规范血液透析技术操作流程1.1.血透诊疗流程血透诊疗流程2.2.各种透析机操作流程各种透析机操作流程33血液透析流程血液透析流程4.4.血液透析上机流程血液透析上机流程5.5.空气培养样本留取流程空气培养样本留取流程6.6.传染病患者隔离透析流程传染病患者隔离透析流程7.7.深静脉插管上下机及封管操作流程深静脉插管上下机及封管操作流程8.8.动静脉内瘘穿刺操作流程动静脉内瘘穿刺操作流程9.9.透析用水和透析液微生物学检测流程透析用水和透析液微生物学检测流程10.10.浓缩透析液配制流程浓缩透析液配制流程11.11.危急值报告流程危急值报告流程12.12.院感监测指标收集流程院感监测指标收集流程制定血液透析各项应急预案制定血液透析各项应急预案1.1.深静脉留置导管感染的应急预案深静脉留置导管感染的应急预案2.2.透析水质异常的应急预案透析水质异常的应急预案3.3.传染病暴发应急预案传染病暴发应急预案4.4.透析中致热源反应的应急预案透析中致热源反应的应急预案55无肝素透析过程中发生凝血应急预案无肝素透析过程中发生凝血应急预案6.6.透析过程中静脉血肿应急预案透析过程中静脉血肿应急预案7.7.动静脉穿刺针眼渗血应急预案动静脉穿刺针眼渗血应急预案8.8.深静脉留置导管血栓应急预案深静脉留置导管血栓应急预案9.9.首次使用综合症应急预案首次使用综合症应急预案10.10.透析过程中空气栓塞应急预案透析过程中空气栓塞应急预案11.11.紧急状况时护理人员调配应急预案紧急状况时护理人员调配应急预案12.12.透析时水原中断应急预案透析时水原中断应急预案1313、透析时电源中断应急预案、透析时电源中断应急预案3.医院感染预防与控制医院感染预防与控制建立布局合理、洁污分开；区分辅助区域和工作区域，工作区建立布局合理、洁污分开；区分辅助区域和工作区域，工作区域达到相应要求；域达到相应要求；设有隔离透析治疗间（区）设有隔离透析治疗间（区）严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到要求；严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到要求；消毒药械一次性医疗器械和器具的配备和使用符合国家有关规消毒药械一次性医疗器械和器具的配备和使用符合国家有关规定；定；每次透析结束后，对透析机、透析单元地面等进行有效消毒、每次透析结束后，对透析机、透析单元地面等进行有效消毒、清洁；清洁；透析液和透析用水按照规定进行质量检测；透析液和透析用水按照规定进行质量检测；3.医院感染预防与控制医院感染预防与控制定期冲洗消毒水处理系统并进行水质监测；定期冲洗消毒水处理系统并进行水质监测；对初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染对初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，定期（每半年一次）复查，做到隔离专机透析；的相关检查，定期（每半年一次）复查，做到隔离专机透析；严格执行严格执行血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范有关要求等。

有关要求等。

3.医院感染预防与控制医院感染预防与控制医护人员在诊疗过程中应医护人员在诊疗过程中应当实施标准预防当实施标准预防正确的手卫生操作方法正确的手卫生操作方法（每接触（每接触一个病人应更换一次手套，并用一个病人应更换一次手套，并用流动水洗手或快速手消毒剂擦拭）流动水洗手或快速手消毒剂擦拭）血透室应配备相应的洗手设施血透室应配备相应的洗手设施完善各项操作流程完善各项操作流程护理阳性患者的工作人员不能同护理阳性患者的工作人员不能同时护理阴性的患者时护理阴性的患者3.医院感染预防与控制医院感染预防与控制3.医院感染预防与控制医院感染预防与控制透析机消毒：

透析机消毒：

11、透析机外部的消毒、透析机外部的消毒22、透析机内部的消毒、透析机内部的消毒3.医院感染预防与控制医院感染预防与控制医疗废物的处理医疗废物的处理血液透析室医院感染预防与控制血液透析室医院感染预防与控制标准操作规程（标准操作规程（SOP）1.血透室医院感染控制标准操作规程血透室医院感染控制标准操作规程2.透析用水和透析液微生物检测超标管理标准规程透析用水和透析液微生物检测超标管理标准规程3.血透室医务人员职业暴露防护标准操作规程血透室医务人员职业暴露防护标准操作规程4.导管相关血流感染预防标准操作规程导管相关血流感染预防标准操作规程5.医务人员锐器损伤处置标准操作规程医务人员锐器损伤处置标准操作规程6.空气微生物学检测标准操作规程空气微生物学检测标准操作规程7.物体表面微生物检测标准操作规程物体表面微生物检测标准操作规程8.医院感染暴发处置标准操作规程医院感染暴发处置标准操作规程9.医务人员手卫生标准操作规程医务人员手卫生标准操作规程10.一次性医疗用品及消毒药械管理标准操作规程一次性医疗用品及消毒药械管理标准操作规程11.医疗废物处置标准操作规程医疗废物处置标准操作规程12.医务人员医务人员HIV职业暴露防护标准操作规程职业暴露防护标准操作规程4.人员培训和职业安全防护人员培训和职业安全防护制定并落实工作人员培训计划制定并落实工作人员培训计划职业安全防