血液净化与免疫调节_精品文档.ppt

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血液净化与免疫调节皖南医学院弋矶山医院重症医学科鲁卫华内容概要血液净化与免疫血液净化免疫调节机制血液净化的免疫调节策略血液净化（BloodPurification）血液透析（血液透析（HD）HD）血液滤过血液滤过（HF）（HF）血液透析滤过血液透析滤过（HDF）（HDF）血浆置换血浆置换（PE）（PE）吸附疗法吸附疗法-免疫吸附、血浆灌流吸附免疫吸附、血浆灌流吸附（HP）（HP）、配对血浆滤过吸附（、配对血浆滤过吸附（CPFACPFA）、内毒素吸）、内毒素吸附、血脂吸附附、血脂吸附连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗-CRRT-CRRTCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。

CRRT的适应症主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应（如严重创伤、重症急性胰腺炎等）、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南Stage4495ARF450SepsisSyndrome&SepticShock725+230ARDS90TPE25CHF2965SIRS1900CRRT适应症每一百万病例中CRRT治疗分布ARF:

急性肾衰竭CHF:

充血性心衰SIRS:

系统性炎症反应综合征ARDS:

急性呼吸窘迫综合征SEPSIS:

脓毒血症TPE:

治疗性血浆置换感染、SIRS与脓毒症关系促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生全全身身反反应应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）平平衡衡SIRS、CARS细胞调亡细胞调亡SIRS过度免疫功能障碍免疫功能障碍CARS过度MODSSIRS过度休休克克SIRS过度局部促炎介质局部促炎介质局部抗炎介质SIRS临床发病过程SepsisTherapyantibiotics/surgicaldrainageantibiotics/surgicaldrainagegeneralICUsupportgeneralICUsupportsteroidssteroids-highdose-highdose-lowdose-lowdoseBacterialsepsisBacterialsepsisexotoxinexotoxinLPSLPSmediatorsmediatorsIMMUNOMODULATIONIMMUNOMODULATIONmonoclonalantibodiesmonoclonalantibodiesotheranti-inflammatoriesotheranti-inflammatoriesmediatoradsorption/removalmediatoradsorption/removal血液净化的功能1.清除致病介质，维持内环境稳定2.调节机体免疫内稳态平衡3.稳定血流动力学，保护重要脏器功能血液净化免疫调节机制峰浓度假说免疫调节阈值假说介质传递假说峰浓度假说免疫调理阈值假说在血液的细胞因子和炎症介质清除后，间质和组织中的炎症介质及其前体转移到血液，再被清除，直至间质和组织中的炎症介质降低到一定水平（即阈值），此水平的炎症介质对组织器官不产生损害。

Honore,PM&Matson,JR.CriticalCareMedicine2004;32:

896-897介质传递假说高容量血液滤过（HVHF）的置换流量如果达到3-5L/h，可使淋巴液流动速度提高20-40倍，随着炎症介质和细胞因子被快速传递到血液，可增加其清除量。

DiCarlo,JV&Alexander,SR.IntJArtifOrgans2005;28:

777-7861.清除炎症介质2.解除单核细胞功能抑制状态，恢复其功能抗原提呈能力分泌功能3.逆转抗炎反应（Th2）过度活化状态，恢复Th2/Th1平衡IL-10/TNF-CBP治疗重建机体免疫内稳态机制CRRT免疫调节策略治疗时机模式剂量滤器治疗时机TimingofinitiationofRRTKarvellas.Acomparisonofearlyversuslateinitiationofrenalreplacementtherapyincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.CriticalCare2011,15:

R72Meta-analysisof15studiespEarlyRRTinitiationassociatedwithmortality（pooledOR0.45）pHowever,significantheterogeneityandbiaspSomestudiesshowedgreaterrenalrecovery,durationRRTandICUlengthofstayTimingofinitiationofRRTImpactofEarlyHighDoseCRRTonCytokinesinAdultSepsis:

RCTResultsIL-6IL-8TNF-aIL-10-Coleetal.,CritCareMed2002EarlyCRRTinSepsis:

RCT-Payenetal.,CritCareMed,2009CVVH治疗急性胰腺炎急性胰腺炎动物分组未治疗组晚期CVVH组（MAP下降20%后开始）早期CVVH组（模型建立后即开始）治疗模式CRRT的原理与机制弥散对流吸附500500050000原理与机制:

小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理与机制:

中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000原理与机制:

大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin（dimer）450000肾脏替代治疗的原理机制清除物质对流（convection）小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散（diffusion）小分子物质吸附（adsorption）特殊分子CRRT的基本作用原理滤过-对流基础上的溶质与水分清除透析-弥散基础上的溶质清除吸附-炎性介质、内毒素CBP几种常用方式的比较方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主，压力梯度（TMP）为驱动力置换液（分前、后稀释法）小、中、大分子物质（水溶性）CVVHD弥散为主，浓度梯度为驱动力透析液（同置换液成分）小分子物质（水溶性）CVVHDF对流+弥散透析液，置换液大、中、小分子物质清除能力CVVHD+CVVH血液灌流吸附？

ContinuousvsintermittentdialysisOngoingdebateTheoreticalbenefitstobothAtleast7RCTsand3meta-analyseshavenotdemonstrateddifferenceinoutcomeEgBagshawCritCareMed2008,36:

610-617:

metaanalysisof9randomizedtrials:

Noeffectonmortality（OR0.99）orrecoverytoRRTindependence（OR0.76）.suggestionthatcontinuousRRThadfewerepisodesofhemodynamicinstabilityandbettercontroloffluidbalanceMaybepreferableinspecificsubpopulationsVanholderetal.Pro/condebate:

Continuousvsintermittentdialysisforacutekidneyinjury.CriticalCare2011,15:

204OutcomewithIRRTvsCRRTVinsonneau,Setal.Lancet2006;368:

379-385双重血浆滤过吸附（CPFA）几乎可100%吸附清除SIRS患者血浆TNF-、IL-6、IL-10、IL-1显著减少SEPSIS病人血管活性药的剂量，改善病人的血流动力学明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活跃或过度抑制状态，调节细胞的免疫功能重建机体免疫内稳状态剂量EffectofFiltrationRateonOutcomeinSepticAdultswithCVVH:

IsMoreBetter?

-Roncoetal.Lancet2000;351:

26-30TherapyDoseinCVVH20ml/kg/hr35ml/kg/hr45ml/kg/hrRonco,Cetal.Lancet2000;355:

26-30OptimaldosingVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetworkIntensiveRRT=IRRTorSLEDD6x/wkorCRRTat35ml/kg/hrLessintensiveRRT=IRRTorSLEDD3x/wkorCRRTat20ml/kg/hrNodifferenceinmortality,recoveryofkidneyfunction,ornonrenalorganfailureVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork.NEJM2008;359:

7OptimaldosingTheRENALReplacementTherapyStudyRCTof1508criticallyillptstoCRRTofhighvslowintensity（40vs25ml/kg/hr）Nodifferencein90dmortalityorRRTindependenceNEnglJMed.2009Oct22;361（17）:

1627-38Figure1.Possiblerelationshipbetweendelivereddoseofcontinuousrenalreplacementtherapyandsurvival,withresultsfromtheATNandRENALtrialsillustrated.ProwleJR,etal.:

Optimaldoseofcontinuousrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CriticalCare2011,15:

207.Meta-Analysis:

NoBenefitofHighDoseCRRTinAdultSepsisRRTinSepsis/MODS:

HighVolumeHemofiltrationPilotRCTof20adultswithsepticshockandARFtohighvolumehemofiltrationHVHF65ml/（kgh）vslowvolumehemofiltrationLVHF35ml/（kgh）.HVHF:

decreasedvasopre