营养风险筛查实例_精品文档.ppt

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营养风险筛查实例营养风险筛查实例营养评价：

营养评价：

营养不良的判断11、病史收集、病史收集22、人体测量人体测量33、体格检查体格检查44、实验室检查实验室检查营养评价营养评价（NutritionalAssessment）（NutritionalAssessment）：

由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤步骤临床肠内及肠外营养操作指南（草案）人体测量学人体测量学体重体重指数（BMI）中臂围中臂肌围三头肌皮褶厚度临床肠内及肠外营养操作指南（草案）体质指数（体质指数（bodymassindexbodymassindex，BMIBMI）亚太地区标准亚太地区标准（WHO,2000年年）：

908090607960体重指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡（g/L）1-5-10-10-1510分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%100%3年龄年龄年龄70岁加算1分1合计NRS2002NRS2002评分的核心问题评分的核心问题v1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。

v2、近期内（13个月）体重的变化。

v3、近1周饮食摄入量的变化。

v4、体质指数（身高、体重）。

通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。

v5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。

对于对于NRSNRS评分评分33分的患者应设定营养支持计划分的患者应设定营养支持计划11、严重营养状态受损（、严重营养状态受损（33分）分）22、严重疾病（、严重疾病（33分）分）33、中度营养状态受损轻度疾病（、中度营养状态受损轻度疾病（2211分）分）44、轻度营养状态受损中度疾病（、轻度营养状态受损中度疾病（1122分）分）NRS2002NRS2002临床应用的价值临床应用的价值v1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高v2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势v3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数（BMI）数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平（30g/L）来评估这一小部分患者是否存在营养不良。

NRS2002的评价vNRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。

（A）v在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。

肠外肠内营养临床指南（肠外肠内营养临床指南（20062006版版）NRS2002的评价不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。

肠外肠内营养临床指南（肠外肠内营养临床指南（20062006版版）NRS2002NRS2002的评价的评价1、NRS2002NRS2002是基于是基于128128项随机对照研究循证基础的营养风险筛项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具查工具22、NRS2002NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。

相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。

（敏感性（敏感性62%62%、特异性、特异性93%93%、阳性结果预测力、阳性结果预测力85%85%、阴性结果预、阴性结果预测力测力79%79%）33、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐荐NRS2002NRS2002作为营养筛查工具作为营养筛查工具病病例例一一病病史史简简介介v崔，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米v住院时间：

2009.03.032009.05.12v主诉：

腹痛半月，加重3天。

半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。

v既往史：

09.01.24有“宫外孕”手术史。

v以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（2009.03.03）病病史史简简介介v33月月99日突感日突感下腹痛下腹痛加剧，腹膜炎加剧，腹膜炎体征加重，行体征加重，行剖腹探查术：

剖腹探查术：

术术中见黄色浑浊腹水约中见黄色浑浊腹水约2500ml2500ml，小肠小肠点状坏死，点状坏死，有穿孔，有穿孔，切除切除坏死肠段。

坏死肠段。

v术后持续高热术后持续高热39.539.54040CC，表情淡漠，腹胀，腹肌紧，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，张，压痛，术后第二呼吸困难，SP0SP022下降至下降至80%80%，血压下，血压下降至降至70/45mmHg70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。

，四肢末端凉，尿量明显减少。

v化验示低氧血症，化验示低氧血症，Lac5.4mmol/LLac5.4mmol/L；D-D-DimerDimer57215721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/lPT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/LALB22g/L；WBC1.44WBC1.44101099/L,PLT19/L,PLT19101099/L,NEUT%/L,NEUT%70.1%70.1%。

v2009.03.113pm2009.03.113pm转入转入ICUICU诊诊断断1.肠梗阻穿孔坏死肠切除术后肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2.脓毒性休克脓毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障碍多器官功能障碍病情特点及抢救措施（病情特点及抢救措施

（一）一）病情危重，生命体征极不平稳病情危重，生命体征极不平稳：

休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍早期生命支持治疗：

早期生命支持治疗：

积极纠正休克：

早期液体复苏、血管活性药应用机械通气辅助呼吸：

保证通气和氧合持续高容量血液滤过治疗营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002NRS2002）A.初步评定：

通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。

BMI20.5kg/mBMI5%在之前的一周中在之前的一周中摄入量入量为正常的正常的50%75%轻度（度（1分）分）臀部骨折臀部骨折慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并着急性的并发症症肝硬肝硬化化COPD长期血透期血透糖尿病糖尿病肿瘤瘤中度（中度（2分）分）2个月体重个月体重丢失失5%BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况差差在之前的一周中在之前的一周中摄入量入量为正常的正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手大的腹部手术中中风应激状况激状况血液系血液系统的的恶性性肿瘤瘤重度（重度（3分）分）1个月体重个月体重丢失失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状况差及一般状况差在之前的一周在之前的一周摄入量入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部部损伤骨髓移植骨髓移植ICU病人病人营养养评分分+疾病疾病评分分+年年龄评分分=总分分年年龄：

如果如果70岁者，加者，加1分分本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分分B.营养筛选复筛表营养筛选复筛表（N-2）

（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。

（2）总评分3分：

每周复查营养评定。

以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。

（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。

通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态营养状态评分结果与营养风险的关系评分结果与营养风险的关系第一阶段营养治疗第一阶段营养治疗v患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院，入院1W后白蛋白后白蛋白由由43.3g/L下降至下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。

错过营，提示已达到重度营养不良。

错过营养治疗时机。

养治疗时机。

目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。

入目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。

入ICU初期以复苏初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。

为重点，暂不进行营养治疗。

入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。

病情进展（病情进展

（二）二）全身全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混真菌混合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（MM），鲍），鲍氏不动杆菌氏不动杆菌（全耐药全耐药）、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。

、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。

3.12-3.153.12-3.15查查PCT10ng/mlPCT10ng/ml，多次复查，多次复查CRPCRP值在值在100-170mg/L100-170mg/L骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下血小板极其低下，全身出血倾向（血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-223.11-22）体温变化曲线体温变化曲线37高温持续高温持续11个月个月WBC变化曲线变化曲线96.283.41.4822.79（109）血小板变化曲线血小板变化曲线抢救措施

（二）抢救措施

（二）在及时手术治疗的基础上，充分引流。

在及时手术治疗的基础上，充分引流。

3.17-3.17-3.31B3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。

超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。

积极抗感染：

重拳出击积极抗感染：

重拳出击降阶梯降阶梯血制品纠正凝血功能紊乱血制品纠正凝血功能紊乱粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制制第二阶段第二阶段（入入ICU24h后后）加入营养治疗加入营养治疗v给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。

入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr,第8天给予500ml,50ml/hr,第9天给予100ml,50ml/hr.v考虑急性应激期：

“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kgday）第二阶段营养治疗第二阶段营养治疗v患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重v停用EN，腹泻好转，仍腹胀。

v之后重新开始使用百普力。

v患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度血白蛋白变化曲线血白蛋白变化曲线日期日期（g/L）休克期急性应激期慢性消耗期第二阶段营养治疗结果第二阶段营养治疗结果v原因：

患者因本阶段仍处于急性应激期原因：

患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、腹腔感染、肠道手术、ENEN耐受差，致腹胀、腹泻耐受差，致腹胀、腹泻第二