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医疗质量管理医疗质量管理与持续改进与持续改进陕西省人民医院陕西省人民医院徐永刚徐永刚20092009年年44月月33日日概概要要医疗质量的概念医疗质量的概念医疗质量的重要性医疗质量的重要性医疗质量管理的方法医疗质量管理的方法医疗质量管理的措施医疗质量管理的措施医疗风险管理医疗风险管理一、医疗质量的概念一、医疗质量的概念传统医疗质量传统医疗质量现代医疗质量现代医疗质量传统的医疗质量概念传统的医疗质量概念是指医疗服务的及时性、安全性和有是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，通过临床技术科室和医务人员遵效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。

的医疗技术和医疗效果。

传统的医疗质量强调三个问题传统的医疗质量强调三个问题nn及时性、安全性和有效性及时性、安全性和有效性nn规章制度、操作规程和诊疗规范规章制度、操作规程和诊疗规范nn自我评价和控制自我评价和控制现代医疗质量的概念现代医疗质量的概念在现有医学知识的基础上，在现有医学知识的基础上，医疗服务提高满意结果可能性医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能的程度和降低不满意结果可能性的程度。

性的程度。

现代医疗质量概念同样强调三个问题现代医疗质量概念同样强调三个问题nn强调病人的满意强调病人的满意nn医疗质量具有可比性医疗质量具有可比性nn医疗质量更加公开化医疗质量更加公开化现代医疗质量与传统医疗质量的区别现代医疗质量与传统医疗质量的区别病人的满意度同样的两个医院满意度有有区别，医疗质量即有区别。

决定医疗质量满意度的因素决定医疗质量满意度的因素nn医疗技术医疗技术nn医疗效果医疗效果nn医疗费用医疗费用nn医疗服务的流程医疗服务的流程nn人文关爱人文关爱nn医疗服务的环境医疗服务的环境nn其它医疗服务其它医疗服务医疗质量基本要素医疗质量基本要素nn医院编制规模医院编制规模医院编制规模医院编制规模一般而言医院规模越大质量越高一般而言医院规模越大质量越高一般而言医院规模越大质量越高一般而言医院规模越大质量越高nn人员结构人员结构人员结构人员结构包括人员学历、梯次、知名度等包括人员学历、梯次、知名度等包括人员学历、梯次、知名度等包括人员学历、梯次、知名度等nn人员素质人员素质人员素质人员素质nn卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况nn物资供应、药品、器材物资供应、药品、器材物资供应、药品、器材物资供应、药品、器材nn设备的完好和先进程度设备的完好和先进程度设备的完好和先进程度设备的完好和先进程度nn思想作风和医德医风教育思想作风和医德医风教育思想作风和医德医风教育思想作风和医德医风教育nn医院文化医院文化医院文化医院文化nn医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情况况况况nn医院绿化环境医院绿化环境医院绿化环境医院绿化环境nn医院建筑合理程度医院建筑合理程度医院建筑合理程度医院建筑合理程度nn服务态度，为病人的服务意识强弱服务态度，为病人的服务意识强弱服务态度，为病人的服务意识强弱服务态度，为病人的服务意识强弱nn医院卫生经济管理医院卫生经济管理医院卫生经济管理医院卫生经济管理医疗质量其他要素医疗质量其他要素nn医院管理医院管理nn医院公关医院公关nn市场预测市场预测nn医疗价格医疗价格二、医疗质量的重要性二、医疗质量的重要性nn医疗质量是医院生存和发展的根本医疗质量是医院生存和发展的根本nn提升医院整体实力的需要提升医院整体实力的需要nn打造医院品牌的需要打造医院品牌的需要nn医疗质量成为病人选择医院的重要因素医疗质量成为病人选择医院的重要因素nn医疗质量也成为医保中心、商保中心、医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素构的重要因素老百姓看病最关心哪几个问题医疗技术53.1%便捷度41.6%服务态度29%就诊环境17.8%医疗服务由卖方市场转为买方市场医疗服务由卖方市场转为买方市场nn医疗机构花大力气提高医疗质量医疗机构花大力气提高医疗质量nn想方设法降低医疗成本想方设法降低医疗成本nn以质量和合理价格抓住医疗市场以质量和合理价格抓住医疗市场nn以质量打造品牌以质量打造品牌nn防范医疗纠纷的发生防范医疗纠纷的发生nn当前形势所需当前形势所需医疗投诉的分类%三、医疗质量管理的方法三、医疗质量管理的方法nn定义定义nn目的目的nn原则原则nn全面质量管理全面质量管理nn临床路径临床路径医疗质量管理定义医疗质量管理定义为提高病人对医疗技术、医疗为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动程度而进行的组织和控制活动目的nn提高医疗质量提高医疗质量nn保障医疗安全保障医疗安全nn增进效益绩效增进效益绩效原则nn战略优先战略优先nn全面系统全面系统nn全过程管理全过程管理nn全员参与全员参与nn持续改进持续改进nn适合医学特点适合医学特点全面质量管理TOTALQUALITYMANAGEMENT（TQM）是以医院为整体，通过全院所是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括管理者、医生、有工作人员（包括管理者、医生、护士、医技人员、后勤服务人员等）护士、医技人员、后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各个环节质量，以改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人的要求。

满足病人的要求。

全面质量管理的特点全面质量管理的特点nn全面（三全）全员全员全部门全部门全过程（事前、事中、事后）全过程（事前、事中、事后）nn质量满足病人的需要满足病人的需要nn管理建立一种可持续改进的体系建立一种可持续改进的体系全面质量管理全面质量管理的原理的原理nn持续质量改进（灵魂和核心）持续质量改进（灵魂和核心）nn关注系统与过程关注系统与过程nn以事实为依据推动全面持续的质量改进以事实为依据推动全面持续的质量改进nn建立一个主动、热情、积极的全员参与建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛围工作的质量管理氛围nn主动了解病人的需要，满足病人的需要主动了解病人的需要，满足病人的需要nn努力超越病人的期望值努力超越病人的期望值全面质量管理的需要nn现代医院建设和发展的需要现代医院建设和发展的需要nn现代医院管理的需要现代医院管理的需要nn医疗市场竞争的需要医疗市场竞争的需要nn专科建设、人才竞争的需要专科建设、人才竞争的需要PDCA循环循环实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheckPDCA循环（戴明环）循环（戴明环）我们要实施一项质控首先就要制定我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，然后根据计划进行实一项详细的计划，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。

照此反复进行。

修改。

照此反复进行。

PDCA循环（戴明环）nn所谓管理就是PDCA循环nn只有PDCA循环才真正反映了管理的本质nnPDCA循环能适合一切工作nnPDCA循环就是想、干、查、改四个字与四个阶段PDCA循环的特点nn循环往复nn大循环套小循环，相互促进nn不断循环，不断提高PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进PDCA环PDCA环PDCA环PDCA循环螺旋式上升我们所追求的管理理念医疗质量的各个环节nn医院环境nn挂号nn诊查nn收费、检查、治疗、取药nn后勤服务nn医院饭菜质量强调对全过程进行管理（事前开始结束）nn准入制度仪器设备、消耗品、药品、人员、技术nn环节监控规章制度、诊疗常规、临床路径终末质控病案质控、绩效分析专门的行政部门常抓不懈要求成立专门的质量管理部门。

如质控科、院感科，要有专职的管理人员。

各业务部门要有专门的质量管理人员。

全员要形成或者营造积极主动的质量改进氛围。

临床路径（CP）CLINICALPATHWAY由医院各种有背景的专家，根据某种由医院各种有背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制订一种大家同疾病或某种手术方法，制订一种大家同意认可的治疗格式，让病人由入院到出意认可的治疗格式，让病人由入院到出院根据此格式来接受治疗，并依据治疗院根据此格式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的失以避免下一个病人住院时发生同样的失误。

通过此种方式来控制医疗成本，提误。

通过此种方式来控制医疗成本，提高医疗质量。

高医疗质量。

为什么要实施临床路径nn医疗费用居高不下医疗费用居高不下nn药品使用有待规范药品使用有待规范nn平均住院日得不到有效控制平均住院日得不到有效控制nn医疗保险付费制度的变化医疗保险付费制度的变化nn医院相互竞争的需求医院相互竞争的需求向实施单病种费用管理过渡向实施单病种费用管理过渡临床路径的起源nn6060年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。

年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。

nn美国美国6060年代人均医疗费年代人均医疗费8080美元，美元，8080年代末达到年代末达到17101710美美元，增长了元，增长了2121倍。

倍。

19711971年美国政府提出个案管理概念。

年美国政府提出个案管理概念。

nn19901990年，美国的年，美国的NEWENGLANDMEDICALCENTENEWENGLANDMEDICALCENTE率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理计划。

被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理理计划。

被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。

此后该模式受到了费用，又可达到预期的治疗效果。

此后该模式受到了美国医学界的重视，许多医院纷纷效仿并不断发展。

美国医学界的重视，许多医院纷纷效仿并不断发展。

nn19951995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，首先用于首先用于TURPTURP，结果发现：

平均住院日、医疗费用明，结果发现：

平均住院日、医疗费用明显减少。

显减少。

临床路径的初衷为实现医疗保险预付制度这一预期目标而采取的一种保证措施或者手段，而事实上随着临床路径的应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途，已经成为医院管理者的有效工具和疾病诊疗标准及评估标准。

临床路径的特点nn完整性：

全员参与完整性：

全员参与决定、服务、互动决定、服务、互动nn时效性：

特定的时间段时效性：

特定的时间段入院入院出院出院nn合作性：

多科协做合作性：

多科协做nn个案经理人：

即协调人个案经理人：

即协调人通常是护士长通常是护士长:

负责协调、监督、评估病人负责协调、监督、评估病人的治疗进展，分析病人资料的变异。

的治疗进展，分析病人资料的变异。

临床路径的构件nn范畴范畴：

（指路径的：

（指路径的范围和时间）范围和时间）住院者、完整过程、特殊情况、护理住院者、完整过程、特殊情况、护理nn格式格式：

（：

（流程图）流程图）时间、诊断与治疗方