DM肾病Word下载.docx

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（5）记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。

（6）观察尿量、颜色、性状变化：

有明显异常及时报告医师，每周至少化验尿常规和尿比重1次。

（7）注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：

如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。

（8）注意观察病人神志、呼吸、血压心率的变化：

注意高血压脑病、心功能不全的先兆症状。

（9）密切观察病人的生化指标：

观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。

如发现异常及时报告医师处理。

（10）指导使用胰岛素的病人，根据血糖、尿糖计算胰岛素的剂量。

（11）密切观察病人的病情变化，监测病人尿糖、蛋白尿、肾功能尿酮体、血钾的变化，观察病人呼吸的频率和深度，有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心呕吐，“三多一少”症状是否加重等异常情况，应立即通知医生遵医嘱给予处理。

2．皮肤护理

（1）糖尿病肾病患者皮肤内含糖量增加,适宜细菌繁殖,血糖增高,血液中嗜中性粒细胞移动缓慢,杀菌能力降低,加上机体形成抗体的能力下降,故常并发皮肤化脓性感染、霉菌感染,应加强皮肤护理,保持皮肤清洁,勤换衣服,皮肤干燥者涂油保护,并及时治疗毛囊炎。

（2）糖尿病肾病患者常伴有血管病变,可引起肢体缺血或血管栓塞,在感染和外伤的基础上极易发生组织坏死。

容易合并有足部坏死。

（3）创面处理,切除坏死组织,彻底清创,每日换药1次,换药时用生理盐水和3%双氧水冲洗。

（4）每晚用温水（40℃）泡脚20min,泡后用软毛巾轻轻擦干,防止任何微小的损伤,忌用热水袋,以免烫伤。

（5）趾甲不宜过短,以免损伤甲沟引起感染。

（6）经常观察足背动脉搏动、皮肤色泽及弹性,及时发现缺血现象。

（7）避免各种外伤,如摔伤、挤压伤,鞋的松紧要适宜，鞋口不要太紧。

（8）做好皮肤清洁护理，特别是会阴部水肿的病人，尽量用软垫支撑起受摩擦部位，减少活动防止摩擦。

3．水肿护理

（1）糖尿病肾病患者因长期低蛋白,常发生水肿,加上小血管病变引起组织营养不良,易导致皮肤破损甚至褥疮。

（2）卧床休息时应避免局部长时间受压，每2小时协助翻身1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作要轻柔，以免擦伤皮肤。

（30由于体内蛋白的丢失、长期浮肿和循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力降低、弹性渐丧失，容易受损伤，应经常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用50℃的水温擦背及骨突处，以免发生褥疮。

（4）定时观察按摩容易发生褥疮的部位。

（5）适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。

（6）对水肿轻者限制活动,重者卧床休息,并抬高下肢。

（7）对已发生褥疮者,按常规治疗。

4．饮食护理

（1）教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食结构。

对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。

（2）根据病人的具体情况，与营养师一起根据病人的体重、病情计算出每日所需要热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按照要求提供食物，鼓励病人按时按定量进餐。

（3）提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时要控制植物蛋白的摄入。

（4）在平时膳食时要保证膳食中碳水化合物的摄入，又要控制碳水化合物的摄入，控制血糖，通过提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。

（5）限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。

5．心理护理

（1）安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情绪，保持思想乐观，情绪稳定。

（2）主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张

（3）耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以导致糖尿病肾病，糖尿病肾病应严格按糖尿病饮食进行治疗，还要注意肾功能的变化，大多数糖尿病肾病可以通过治疗得到控制。

（4）向病人解释使用胰岛素的好处，通过使用胰岛素可以降低血糖有利于肾病的恢复。

（5）增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，有利于病愈。

我们有一个疾病查房范例，大家多提建议！

病史介绍

患者，女，55岁，诊断：

2型糖尿病并发糖尿病肾病氮质血症期，肾性高血压，肾性贫血，糖尿病眼病，糖尿病周围神经病变，右脑干基底节区脑梗塞，膀胱炎。

患者因反复口干、多饮、多尿13年，再发1月于2009年2月13日扶行入院，门诊查血糖26.7mmol/L，尿常规：

隐血2+，蛋白3+，白细胞3+，糖2+，镜检白细胞4+,脓细胞+，入院检：

T36.9℃，P90次/分，R22次/分，BP172/88mmhg，神志清，精神软，双眼视物模糊，颜面稍肿，心律规则，两肺无罗音，双下肢明显浮肿。

患者13年前出现口干多饮多尿，一直降糖治疗，近1年出现手足麻木，视物模糊。

1年前住院诊断糖尿病肾病、肾性高血压、膀胱炎，近1年一直以胰岛素针降糖及护肾、抗炎治疗。

去年5月因右侧脑梗塞住院治疗，基本恢复正常，生活能能自理。

患者经济情况良好，家庭关系和睦，对糖尿病知识有一定了解，对治疗配合支持。

入院时跌倒危险因素评3分，入院后处理：

一级护理，抗炎、降糖（胰岛素，门冬胰岛素）、改善微循环、降压（替米沙星）、护肾治疗，监测血糖变化，做好糖尿病饮食宣教及个人卫生指导，2月14日颅脑平扫示：

右侧脑干、右侧基底节区及侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞。

血常规示Hb81g/l，经治疗护理，血压波动于154~180/76~90mmhg，期间体温有波动，2月22日化验血糖7.31mmol/l，BUN12.01mmol/l，CRE217&

micro;

mol/l，2月25日尿常规：

隐血1+，蛋白3+，白细胞+-，糖1+，镜检白细胞2+，脓细胞少许，患者无明显口干多饮多尿症状，颜面及四肢稍肿，于2月27日出院，带回门冬胰岛素、利尿剂、降压药等。

该病人存在的护理问题：

营养失调：

低于机体需要量/与胰岛素不足引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关

疲乏/与蛋白质和脂肪消耗增多有关

体液过多/肾功能不全有关

舒适的改变：

下肢麻木/与糖尿病周围神经病变有关

脑组织灌注量不足/与脑梗塞有关

自理缺陷/与双眼视物模糊有关

知识缺乏/与文化层次有关

潜在并发症：

:

低血糖反应/与用药后进食量不足有关

酮症酸中毒/与血糖控制不良有关

10、潜在并发症：

电解质紊乱/与进食不足,服用利尿药物有关11、感染/与糖代谢紊乱引起免疫低下有关12、有受伤的危险/与双眼视物模糊有关13、皮肤完整性受损的危险/与长期卧床有关

护理措施

一、病情观察：

严密观察病情的轻重以及并发症。

1．有无泌尿道、皮肤、肺部等感染，女性有无外阴部皮肤痛痒。

2．有无食欲减退，恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加快、加深，呼气呈烂苹果气味及脱水等酮症酸中毒表现。

3．有无低血糖。

低血糖反应：

表现为疲乏，心慌,冷汗,震颤,头晕,强烈饥饿感，甚至死亡，一旦发生低血糖反应，立即抽血检查血糖外，可口服糖水或静注50％葡萄糖40m，待患者清醒后再让其进食，以防止再昏迷。

4．有无四肢麻木等周围神经炎表现。

5．辅助检查尿糖定性、空腹血糖检查及口服葡萄糖耐量试验（GOTT）测定均要准确，符合操作规范。

二、对症护理

1．饮食护理

（1）、让患者明确饮食控制的重要性，从而自觉遵守饮食规定。

（2）、应严格定时进食，使用胰岛素治疗时尤应注意。

　（3）、检查每次进餐情况，计算实际进食量，供医师作治疗中参考。

　（4）、控制总热量，当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制品等副食。

　（5）、有计划地更换食品，以免患者感到进食单调乏味。

2．应用胰岛素的护理

（1）、胰岛素的保存：

使用期间宜保存在室温25度以下。

（2）、应用时注意胰岛素的换算。

　　（3）、剂量、时间必须准确。

（4）、胰岛素注射部位选择与安排，胰岛素常用于皮下注射，宜选皮肤疏松部位，有计划按顺序轮换注射。

每次要改变部位，以防注射部位组织硬化，脂肪萎缩影响胰岛素的吸收，注射部位消毒应严密以防感染。

护士长：

该病人存在的慢性并发症有哪些？

发生的原因是什么？

主管护师：

糖尿病慢性并发症可遍及全身各重要器官，主要累及大血管与微血管。

病人存在的慢性并发症有：

1、大血管病变是最严重且突出的并发症，基本病理改变是动脉粥样硬化，引起、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉和肢体动脉硬化。

2、微血管病变：

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其典型改变包括微循环障碍、为血管瘤形成和微血管基底膜增厚。

3、糖尿病性肾病：

包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化病和慢性肾盂肾炎。

晚期伴氮质血症。

4、眼部病变：

可能出现视网膜病变，可引起白内障、青光眼、屈光改变等。

5、周围神经病变。

6、感染：

泌尿系感染。

我们在护理过程中要警惕病人哪些急性并发症的发生？

病人有可能发生的急性并发症是以下二种：

1、糖尿病酮症酸中毒：

常见诱因有感染、创伤、饮食不当、胰岛素治疗中断或不适当减量。

糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之酮症酸中毒。

临床表现：

早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；

酸中毒出现时表现：

消化系统-食欲减退、恶心、呕吐；

呼吸系统-呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）；

循环系统-脉细速、血压下降；

神经系统：

常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或消失，病人昏迷；

后期严重脱水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，少数也可出现腹痛等急腹症表现。

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：

是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型，是一种极为严重的急症。

表现：

病人有严重高血糖、脱水及血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。

病人一旦发生急性并发症我们应按急救流程有序地进行应急处理。

该病人应用降糖药物和胰岛素治疗，我院常用的降糖药物有哪些？

如何应用？

胰岛素有哪些种类？

护师：

口服降糖药：

（1）磺脲类常用药物及用法如下：

①甲苯磺丁脲（D860）：

常用量为0.5～1.5g/d，分2～3次餐前半小时口服，最大剂量为3g/d；

②格列本脲（优降糖）：

一般剂量为2.5～10mg/d，分1～2次餐前半小时口服，最大剂量不超过20mg/d；

③格列齐特（达美康）：

治疗剂量为80～240mg/d，分1～2次餐前半小时口服。

磺脲类药物的主要副作用是低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹。

（2）双胍类常用药物二甲双胍，每日剂量500～1500mg，分2～3次口服。

双胍类主要副作用为食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味，偶有过敏反应。

餐中或餐后即服。

（3）α葡萄糖苷酶抑制剂常用的药物有阿卡波糖（拜糖平）、（卡博平）。

进餐第一口食物时一起咀嚼服用。

（4）胰岛素增敏剂：

也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

空腹或进餐时服用。

护士：

胰岛素种类有：

①普通胰岛素②精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵）③重组人胰岛素④门冬胰岛素（诺和锐）⑤优必乐

胰岛素使用的并发症有哪些？

①低血糖反应：

与胰岛素使用剂量过大、饮食失调或运动过量有关。

表现为头昏、心悸、多汗、饥饿、甚至昏迷。

②胰岛素过敏：

主要表现为注射局部瘙痒、荨麻疹，全身性皮疹少见，罕见血清病、过敏性休克等过敏反应；

③注射部位皮下脂肪萎缩或增生，可使胰岛素吸收不良，停止该部位注射后可缓慢恢复。

经常更换注射部位，避免二周内在同一部位注射两次，可防止注射部位组织萎缩或增生。

糖尿病人控制饮食很重要，糖尿病病人饮食注意事项有哪些？

（1）严格定时进食。

（2）控制饮食的关键在于控制总热量。

（3）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。

（4）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖。

（5）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。

（6）三餐分配：

三餐分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。

三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利用减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。

（7）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。

病人治疗过程中一定要遵医嘱正确监测血糖，测快速血糖时应注意什么？

①测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。

②避免试纸发生污染。

③酒精棉球不要太湿，确认酒精干透后实施采血。

④确认采血时间符合要求。

⑤滴血量。

应使试纸测试区完全变成红色。

⑥告知患者测血糖的意义。

⑦测血糖时注意无菌操作。

⑧对长期测血糖者教会测血糖的方法。

⑨穿刺口按压1—2分钟。

我们在临床上经常会碰到糖尿病足护理的难题，请谈谈糖尿病足的护理？

1、观察与检查：

观察足部颜色、温度、动脉搏动。

足部有无病变：

如鸡眼、甲沟炎、甲癣、水泡等。

2、促进肢体血液循环：

（1）足部保暖。

（2）促进血液循环：

适当运动，进行适当的体育活动，可促进循环，改善神经营养供给。

每晚用50～60℃温水洗足。

（3）按摩足部。

（4）戒烟：

以避免血管进一步受影响。

3、保护足部

（1）鞋袜选择：

不宜穿袜口弹性过紧的袜子，选择软底宽头的鞋子。

（2）保持足部清洁：

勤换鞋袜、洗脚，保持趾间干燥。

（3）剪甲：

修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘，不要修剪过短以免伤及甲沟。

（4）及时治疗足部疾病：

如足癣等。

4、预防足部外伤：

不能赤脚走路，手足冰冷需使用热水袋或用热水清洗时，应注意防止烫伤。

谁继续谈谈糖尿病主要的健康指导内容？

1、帮助患者（或家属）掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。

2、帮助患者学会测快速血糖方法

3、掌握饮食治疗的具体措施，按规定热量进食，定时进食，避免偏食、过食与绝食，采用清淡食品，使菜谱多样化，多食蔬菜。

4、应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效、副作用及掌握其处理方法。

5、帮助患者及其家属学会胰岛素注射技术，掌握用药方案，观察常见反应。

6、预防和识别低血糖反应和酮症酸中毒的方法及低血糖反应的处理。

7、注意皮肤清洁，尤其要对足部、口腔、阴部的清洁，预防感染，有炎症、痈和创伤时要及时治疗。

8、避免精神创伤及过度劳累。

9、定期门诊复查，平时外出时注意随带糖尿病治疗情况卡。

10、指导病人认识并发症先兆：

如糖尿病酮症酸中毒的诱因及提示酮症酸中毒的先兆症状，及时就医。

请主管护师演示胰岛素泵使用操作流程。

内二科护士长介绍糖尿病病人褥疮护理新进展：

1、Ⅱ、Ⅲ期褥疮，以无菌注射器抽出疱内液体后，用0.5%碘伏消毒创面,以适当大小的纱布浸湿8×

104U庆大霉素溶液加胰岛素12U敷于创面，无菌敷料包扎，每天换药1次；

Ⅳ期褥疮用5%过氧化氢液清洗创面，其他同上，各期褥疮并用特定电磁多普治疗仪（TDP）辐射治疗，每次30min,每日2次。

或用溃疡贴。

2、Ⅱ期褥疮以无菌注射器抽出疱内液体，Ⅲ期、Ⅳ期褥疮清除脓性分泌物及坏死组织后，将MEBO挤于无菌棉签上，再涂于创面，厚度约1mm，每2h换药1次，换药前先将原来的药物及渗出物沾净；

早期有腐皮者不要去掉，不用消毒剂或水清洗创面，对Ⅱ、Ⅲ期褥疮，一直暴露创面至痊愈；

Ⅳ期者涂药2mm并用敷料包扎，每日换药2次。

3、使用康惠尔系列护理用品。

护士长总结：

通过查房，大家糖尿病这个疾病及糖尿病病人有了新的认识，随着生活方式的改变，糖尿病的发病率越来越高，由此引起的各种并发症给国家和个人增加了严重的经济负担。

当有些糖尿病病人，由于缺乏应有的糖尿病自我护理知识而导致残废或死亡，所以需要掌握必要的糖尿病方面的知识，同时得到更好的治疗和护理。

护理部总结：

围绕1例糖尿病病人的病案资料，进行分析、评估，提出护理问题，由护士针对提出的护理问题，运用所学的理论知识，采取最佳的护理措施并进行评价。

通过以问题为基础的护理查房，能提高护士的学习积极性，能提高专科护理知识，理论联系实际，并在实践中不断提高解决问题的能力。

三、针对患者上述资料分析,提出护理诊断,制定护理计划

P１焦虑——与疾病知识缺乏和担心预后有关

Ⅰ⑴鼓励病人说出焦虑的心理感受，评估原因。

⑵介绍主管医生护士和病区环境及有关规章制度，使病人尽快适应病区环境。

⑶解释糖尿病的临床表现、治疗及预后，消除病人顾虑，保持良好的情绪状态。

⑷为病人创造良好的修养环境，保持病房安静、整洁。

⑸指导病人保持乐观积极情绪，密切配合治疗和护理．

P２营养失调，低于机体需要量——与体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。

Ⅰ⑴评估病人的饮食情况和营养状况

⑵解释营养失调的原因及糖尿病饮食的要求

⑶根据病人体重制定饮食计划并指导正确进食。

⑷观察病人营养状况改善情况，并及时给予调。

P３有发生低血糖的危险——与胰岛素注射过量、摄食减少或运动过量有关

Ⅰ⑴向病人解释发生低血糖的原因、表现、预防措施及自我护理的方法

⑵胰岛素用量要准确，注射后15分钟进餐

⑶运动要在餐后进行，空腹运动前要少量进食

⑷如出现乏力、发抖、心慌、恶心、出汗、饥饿等，要立即停止活动，进食糖水或甜点心

P４体液过多——与并发糖尿病肾病导致水钠储留有关

Ⅰ⑴评估病人水肿的部位、程度及范围

⑵向病人解释引起水肿的原因和治疗措施

⑶指导病人低盐饮食，盐的摄入量每天在5G以下

⑷记录出入液量，每日测体重

⑸根据医嘱利尿药，观察药物的疗效、副作用

⑹观察水肿消退情况

P５感染的危险－－与机体抵抗力低下有关

Ⅰ⑴指导病人皮肤保健,每日用温水洗澡,避免用碱性肥皂;

修剪指甲避免皮肤抓伤;

每日更换清洁衣裤.

⑵指导病人足部保健,每天检查足部有无破损裂口水疱红肿,用温水洗脚（水温低于40℃）洗完后用毛巾擦干;

选择合适的鞋子,穿透气好的袜子,每日足部运动。

⑶观察病人有无感染的迹象

.P6潜在并发症:

酮症酸中毒

Ⅰ⑴观察病情:

有无糖尿病症状加重疲乏无力极度口渴、恶心、呕吐及意识改变。

⑵严格按照饮食指导和饮食计划进食。

⑶避免发生各种感染因素。

⑷指导病人正确应用降糖药物。

⑸指导病人及家属避免酮症酸中毒的诱因，了解先兆并要及早就医。

补充护理诊断：

生活自理能力缺陷

措施：

⑴关心病人，将生活用品放在固定位置，便于拿取。

⑵加强巡视，协助生活护理。

⑶指导病人不要单独活动，外出应有人陪伴。

胰岛素应用的的注意事项

四、护理

⒈饮食：

进糖尿病饮食，在不增加肾脏负担的前提下，保证每日蛋白质的供给，血糖未控制的前提下，劝阻病人尽量不吃水果 

糖尿病饮食热量计算及三餐分配

饮食金字塔

避免甜食

⑴饮食治疗原则:

合理控制热能,维持标准体重。

⑵制订总热量：

首先按照病人性别年龄身高查表或用简易公式算出理想体重。

成人理想体重=[身高（㎝）－100]×

0.9。

在计算每日热能供给量时还应考虑体重、工作性质和劳动强度。

⑶碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量

①碳水化合物：

约占饮食总量的50-60%，提倡用粗制米、面和一定杂粮，限制使用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。

②蛋白质、脂肪：

蛋白质占总热量的15-20%成人每日0.8-1.2g/kg理想体重,应有1/3来自动物蛋白质。

脂肪约占总热量的30%以下，每日0.6-1.0g/kg理想体重.

⑷合理分配:

根据饮食习惯,可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3

2.胰岛素使用的注意事项

⑴胰岛素制剂可分为速（短）效、中效、长效三类，我国常用每毫升40单位和100单位两种规格。

胰岛素笔型注射器可使用短效、中效或预混胰岛素，不必抽吸和混合胰岛素。

⑵胰岛素保存在冰箱的冷藏室内（温度在2-8℃），使用混合胰岛素时，先抽短效再抽混浊的长效胰岛素。

⑶胰岛素应注射在脂肪深层或脂肪和肌肉之间。

注射部位：

上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部，以2平方厘米为一个注射区，每次注射部位都应轮换，而不应在一个注射区内几次注射。

不同