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解读医疗核心制度杨国柱杨国柱现状现状现实意义现实意义要点解读要点解读执行与监管执行与监管现状现状:

医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度疗核心制度;医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力执行医疗核心制度执行医疗核心制度的现实意义的现实意义规范诊疗行为规范诊疗行为，发挥团队合作精神发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现医疗核心制度的医疗核心制度的要点解读要点解读首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度会诊制度会诊制度急危患者抢救制度急危患者抢救制度手术分级制度手术分级制度手术前病例讨论制度手术前病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度交接班制度新技术准入制度新技术准入制度临床用血审核制度临床用血审核制度首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好患者的诊疗工首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历作，并认真书写病历。

诊断为非本科疾病及时转至相关科室。

需住院的，负责收住入院需住院的，负责收住入院。

危重抢救患者，首诊医师必须抢救。

请其它科室会诊，必须先经本科上级请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看并同意。

医师查看并同意。

两科室会诊意见不一致时，需分别请两科室会诊意见不一致时，需分别请示上级医师。

若仍不能达成一致，由示上级医师。

若仍不能达成一致，由首诊医师负责处理，并报医务处或总首诊医师负责处理，并报医务处或总值班协调解决。

值班协调解决。

复合伤或涉及多个科室的抢救复合伤或涉及多个科室的抢救，未未明明确哪个科室主管前确哪个科室主管前，由首诊科室负责由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。

不得擅自离去。

需转院急、危、重症患者，须由二线需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院医师亲自审查病情，决定要否转院。

病人稳定之前不得转院病人稳定之前不得转院。

急、危、重症患者检查、住院、转院急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备并做好随时抢救的准备。

急、危、重症患者住院、转院时，与急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接对方做好交接。

首诊医师对病人的去向或转归进行登首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查记，被查。

首诊医师下班时，与接班医师详细交首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录接，并做好交接记录。

三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房住院医师根据病情变化随时查房并及并及时处理时处理，必要时请上级医师检查患者。

必要时请上级医师检查患者。

日日常查房，每日常查房，每日至少二次至少二次。

主治医师查房，一般新入院病人，主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。

查房每日一次。

科科主任主任、主任主任（副主任）医师查房，每（副主任）医师查房，每周周2次次以上。

以上。

危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者由拒绝或拖延抢救患者。

制定应急预案制定应急预案。

制定急、危、重症抢救技术规范制定急、危、重症抢救技术规范。

日常一切抢救用品日常一切抢救用品、药物要处备用状药物要处备用状态。

态。

抢救由在场医务人员中职称最高者统抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场场。

抢救中的口头医嘱，护士必须复述一抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍遍，并得到认可，方能执行。

，并得到认可，方能执行。

适时与患者家属沟通，书面告知要及适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字时签字。

家属拒绝主要检查、主要抢救措施，家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字要告知、签字。

及时书写抢救记录。

因抢救而未能及及时书写抢救记录。

因抢救而未能及时记录的，抢救结束后时记录的，抢救结束后6小时内如实补小时内如实补记，并加注明。

记，并加注明。

需要人员或医疗资源调配，由科主任需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，医疗管理部门或分管院领导协提出，医疗管理部门或分管院领导协调解决。

调解决。

需外请专家协助时，经科主任同意后需外请专家协助时，经科主任同意后上报医疗管理部门或分管院领导组织上报医疗管理部门或分管院领导组织安排。

安排。

凡重大抢救，主管医师必须报告科主凡重大抢救，主管医师必须报告科主任，并按医院制度及时报告医疗管理任，并按医院制度及时报告医疗管理部门部门和分管院领导。

和分管院领导。

抢救结果，报告医务科抢救结果，报告医务科。

会诊制度门诊会诊：

由年资较高的医师审签，门诊会诊：

由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊患者持门诊病历前往被邀科室会诊。

急诊会诊：

电话邀请或标有急诊会诊：

电话邀请或标有“急急”字字的会诊单邀请，被邀科室医师必须的会诊单邀请，被邀科室医师必须在在10分钟内到达申请科室。

分钟内到达申请科室。

科内会诊：

由主管医师或主治医师提科内会诊：

由主管医师或主治医师提出，请科内相关医师协助诊治。

出，请科内相关医师协助诊治。

院内会诊院内会诊：

被邀科室收到会诊单被邀科室收到会诊单48小小时内派主治医师以上人员会诊。

节日时内派主治医师以上人员会诊。

节日期间一般由值班医师当班完成。

期间一般由值班医师当班完成。

院外会诊院外会诊：

需请外院医师来会诊，由需请外院医师来会诊，由科主任提出，医务科同意后与有关单科主任提出，医务科同意后与有关单位联系，确定会诊时间。

位联系，确定会诊时间。

本院医师外出会诊，本院医师外出会诊，按卫生部按卫生部2005年年42号令医师外出会诊管理暂行规定号令医师外出会诊管理暂行规定执行，医务科做好登记，执行，医务科做好登记，返回本单位，返回本单位，两个工作日内将会诊情况报告科主任两个工作日内将会诊情况报告科主任和医务科。

和医务科。

护理会诊：

由护士长向护理部提出申护理会诊：

由护士长向护理部提出申请，护理部在请，护理部在2448小时内组织安排。

小时内组织安排。

查对制度临床科室：

临床科室：

开医嘱、处方或治疗时，要查对开医嘱、处方或治疗时，要查对。

执行医嘱时，要执行医嘱时，要“三查三查七七对对”。

使用药品前，要查对使用药品前，要查对。

给药前要查对给药前要查对。

输血前要查对。

手术室：

每例手术患者必须佩戴每例手术患者必须佩戴“腕带腕带”。

建立病房与手术室之间的交接程序。

严格执行手术安全核查制度。

确保预防性抗生素安全使用。

必须执行必须执行手术清点记录手术清点记录。

手术切取的标本，认真查对、装瓶。

药房：

调剂处方时要查对。

发药时要查对。

输血科：

鉴定和交叉配血要鉴定和交叉配血要“双查双签双查双签”。

发血时要查对发血时要查对。

血袋包装要核查。

检验科：

采取标本、收集标本、检验时、检验采取标本、收集标本、检验时、检验后、发报告时要查对。

后、发报告时要查对。

病理科：

收集标本、制片、诊断、发报告时要收集标本、制片、诊断、发报告时要查对查对医学影像科：

医学影像科：

检查时、治疗时、使用造影剂时、发检查时、治疗时、使用造影剂时、发报告时要查对。

报告时要查对。

理疗科、针灸室：

各种治疗时、低频治疗时、高频治疗各种治疗时、低频治疗时、高频治疗时、针刺治疗时、取针时要查对。

时、针刺治疗时、取针时要查对。

供应室：

准备器械包时、发器械包时、收器械准备器械包时、发器械包时、收器械包时、高压灭菌后要查对。

包时、高压灭菌后要查对。

特殊检查室：

检查时、诊断时、发报告时要查对。

其它科室制定本科室工作查对制度。

建立使用建立使用“腕带腕带”的制度。

的制度。

值班与交接班制度医师值班与交接班：

医师值班与交接班：

值班医师必须是有执业资格的本专业值班医师必须是有执业资格的本专业医师医师。

一、二线值班医师实行坐班制，不得一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守擅离职守。

对危重病人、新入院病人、手术病人对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字录，双签字。

每日晨会值班医师将患者重点情况向每日晨会值班医师将患者重点情况向上级医师报告，并向经治医师交接危上级医师报告，并向经治医师交接危重患者和新入院患者。

重患者和新入院患者。

重大问题，及时报告重大问题，及时报告。

护士值班与交接班：

病房护士实行三班轮流值班。

建立日夜交班本和医院用品损坏、遗建立日夜交班本和医院用品损坏、遗失本。

失本。

护士交接班应重点巡视患者做床前交护士交接班应重点巡视患者做床前交接。

接。

交班者给下一班做好必须用品的准备交班者给下一班做好必须用品的准备做好晨间交班。

做好晨间交班。

药房、检验、超声、医学影像等药房、检验、超声、医学影像等科室根据情况设值班人员，保证临床科室根据情况设值班人员，保证临床工作顺利进行，并做好交接记录。

工作顺利进行，并做好交接记录。

疑难（危重）病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论患者，都要及时组织讨论。

三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论杂，涉及多个学科，全院讨论。

讨论记录内容：

时间、地点、主持人、讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员参加人员经治医师报告病历经治医师报告病历讨论目的讨论目的讨论意见（每人发言记录讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见结论或主持人意见记录者签名记录者签名术前病例讨论制度中等以上手术都应进行术前病例讨论。

中等以上手术都应进行术前病例讨论。

特别是病情较重，基础病较多，病情特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论份病人手术必须讨论。

讨论记录内容讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员时间、地点、主持人、参加人员明确诊断明确诊断手术指征手术指征手术准备情况手术准备情况手术方案手术方案麻醉、术中、术后可能发生的问题及麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施防范措施术后主要治疗、护理措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择术中用血的选择围手术期抗菌素选择围手术期抗菌素选择记录者签名、主持人审签记录者签名、主持人审签死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足凡住院死亡包括入院不足24小时死亡小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。

续死亡者，都要组织讨论。

一般在死亡后一周内讨论。

特殊情况一般在死亡后一周内讨论。

特殊情况24小时内讨论。

尸检病例、待病理报小时内讨论。

尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。

告发出后一周内讨论。

讨论记录内容：

时间、地点、主持人、讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员参加人员病历报告病历报告个人发言记录、重点是诊

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