药事管理评审标准_精品文档.pptx

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简析三甲医院简析三甲医院药事管理评审标准药事管理评审标准中山大学附属第一医院药学部吴昭仪2015.08I医院医院评审的内容与的内容与评价方法价方法II药事管理相关条款简析与具体方法III现场评审方法与检查重点IV评审现场新医院评审标准的内容与特点u符合医改政策与医改的总体目标；u涵盖了近几年来的法律办法规范；u有强大的国际安全质量运动背景；u采用了国际公认的医院评价标准；u以病人为中心以安全质量为主线；u使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。

怎么评？

怎么评？

-原则和方法原则和方法以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：

评审工作目标转换：

各专业技术评价各专业技术评价“以病人为中心以病人为中心”的医院系的医院系统性评价；统性评价；医院人财物等硬件条件达标医院人财物等硬件条件达标对医院人财物配对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。

置合理性、使用效率等过程项目的评价。

周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；院进行的综合评审；不定期日常评价：

评审周期内适时对医院进行不定期日常评价：

评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

分值应当不低于周期性评审总分的检查和抽查。

分值应当不低于周期性评审总分的的30%30%；医院自评：

持续改进。

医院自评：

持续改进。

5强调日常评价和医院自评强调日常评价和医院自评对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪支持等服务的经历进行追踪。

让让评价者从患者视角评价者从患者视角“看看”医疗服务，分析并医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法提出工作中存在的问题及改进方法。

重重点在于质量和安全，核心是点在于质量和安全，核心是“以病人为中心以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

6以病人为中心的追踪评价方法以病人为中心的追踪评价方法体现全面质量管理理念体现全面质量管理理念促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程PDCAPDCA计划Plan：

分析现状提出问题诊断原因改进计划执行执行DoDo：

成立组织成立组织明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：

收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理ActAct：

积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进7评审标准条款的性质结果评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循PDCA循环原循环原理理由于标准条款的性质不同，结果表达如下：

由于标准条款的性质不同，结果表达如下：

ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P等级等级第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，4848项核心条款项核心条款CC级级BB级级AA级级CC级级BB级级AA级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%评审结果表达I医院评审的内容与评价方法II药事管理相关条款事管理相关条款简析与具体方法析与具体方法III现场评审方法与检查重点IV评审现场条款分布章章节条条款款核心条款核心条款第一章第一章坚持医院公益性持医院公益性631334第二章第二章医院服务医院服务833385第三章第三章患者安全患者安全1025264第四章第四章医疗质量安全管医疗质量安全管理与持续改进理与持续改进2716337927第五章第五章护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进530532第六章第六章医院管理医院管理11601076合计合计6734263648u与与药事管理相关章节多达药事管理相关章节多达40余项，约余项，约140个评个评价要素价要素，其其中包涵了中包涵了7个核心条款个核心条款药事管理相关条款条款内容1.2.5.1基本药物1.4.2应急管理1.4.3突发事件及应对措施1.4.5.1应急物资3.5.1.1麻、精、毒、放等特殊药品3.5.1.2高浓度电解质、易混淆药品3.5.2.1处方/医嘱审核3.9.1.1医疗安全（不良）事件3.10.2.1安全用药咨询4.1.2.1质量与安全管理4.5.2.1药物临床应用指南4.5.2.3抗菌药物管理与处方点评条款内容4.5.2.4肠外营养4.5.2.5激素类药物与血液制剂4.5.2.6肿瘤化学治疗药物4.6.8.2围手术期抗菌药物使用4.9.2重症医学科工作制度（抗菌药物使用管理）4.11.3.1中药房与中药煎药室4.15药事和事和药物使用管理物使用管理4.15.5抗菌药物管理4.15.6药物安全性管理（不良反应和药害事件等）4.16.2.9危险品管理4.20.5多重耐药菌（）医院感染控制管理4.26.5.1放射性药物管理u根据医院的分工，对药学部内部进行条款分解，将每一条款分配给各分管主任与组长，责任到人基本药物管理11225511按照按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南和和国家基本药物处方集国家基本药物处方集及医疗机构药品使及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用药物的优先合理使用u有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

u有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

u对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

基本药物管理2012年省卫生厅99号文关于做好全省政府办二级以上综合医院优先配备使用基本药物工作的通知中要求：

三级省综合医院基本药物使用率20%三级市综合医院基本药物使用率25%基本药物管理u每年对全院基本药物使用情况进行分析2012年2013年2014年2015年0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%15.43%25.18%30.67%30.52%我院基我院基药使用金使用金额比例比例基药比例基本药物管理u根据评审要求，建立了：

基本药物优先配备使用规定基本药物专项处方点评指南u在阳光用药系统中加入基本药物使用比例的预警模块u每季度进行基本药物专项处方点评，点评结果经药事会讨论通过后，在中层干部会议上进行公示，点评结果与医师考核挂钩。

高危药品及易混淆药品管理33551122有高浓度电解质、听似、看似等易混有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

淆的药品贮存与识别要求。

u对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

u对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”u对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

u对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

高危药品管理u根据评审要求，建立了：

高危药品管理制度高危药品目录u目前我院高危药品包括：

神经肌肉阻断药、细胞毒性药品、高浓度电解质制剂、胰岛素等种类，共65种药物医院制度汇编医院制度汇编高危药品管理制度高危药品管理制度高危药品管理u全院使用统一的高危药品标识，员工知晓率达到100%u每月由药学部质量与安全管理小组对全院的高危药品进行巡查，巡查记录应在被查科室备存巡查记录应在被查科室备存u高危药品管理应体现出高危药品与普通药品的区高危药品管理应体现出高危药品与普通药品的区别，如何从贮存、调配、发药到使用体现其特殊别，如何从贮存、调配、发药到使用体现其特殊性性易混淆药品管理u根据评审要求，建立了：

易混淆药品管理制度易混淆药品目录u全院使用统一的多规、看似、听似药品标识，员工知晓率达到100%抗菌药物管理44552233规范使用与管理抗菌药物。

规范使用与管理抗菌药物。

u有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

u抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。

u实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

u定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

u落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

u医院信息系统支持抗菌药物管理。

抗菌药物管理u制定了一系列制度与指南：

抗菌药物临床应用专项整治活动方案I类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物管理规定抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级目录抗菌药物临床应用指导原则多重耐药菌株感染者监测和控制指南抗菌药物专项点评制度u按各临床科室的实际情况，为各科室制定抗菌药物使用强度的指标抗菌药物管理u抗菌药物由医务、院感、质控、药学和检验部门共同联合管理u每月进行抗菌药物专项处方点评，点评结果在全院中层干部会上公布u每季度对全院各科室的抗菌药物DDD值进行排名、分析抗菌药物使用的合理性u定期对抗菌药物使用指标、细菌耐药情况进行分析抗菌药物管理肠道外营养疗法，激素类药物、血液制剂，肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理u根据评审要求，建立了：

肠道外营养类药物临床应用管理制度糖皮质激素类药物临床应用管理制度血液制品临床应用管理制度肿瘤化学治疗药物临床应用管理制度u对以上药品进行分级管理，定期进行处方/医嘱点评药品监控体系与药库管理4415152222建立药品质量监控体系，有效控制建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

药品质量。

u有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。

u有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

u有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。

u定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达998。

u库房发出药品质量合格率100%。

药品监控体系与药库管理u组成以药学部主任为组长，有经验的药师为组员的药品质量与安全管理小组u建立了：

药品质量与安全管理制度药学部质量与安全控制指标药品质量报告途径与流程u临床科室设立本科室的质管员，发现药品质量与安全问题时，填写“药品质量与安全事件登记表”交回药学部跟进处理药品质量管理员发现药品质量问题药库药库生产质量或运输问题填写“药品质量事件登记表”登记表药房组长审批后，连同问题药品交库管员库管员审核后，交采购员药品供应商药品供应商反馈通知药房药房同意换货通知领取替换药品同意退货退帐临床科室临床科室药品质量管理员发现药品质量与安全问题填写“药品质量与安全事件登记表”，经护长审批、签字、盖章同意药品质量事件上报流程图药品质量事件上报流程图及时与临床做好替换工作，保证临床需求。

有严重的质量安全问题的药品应及时停用，并做好全院通知工作药品监控体系与药库管理u药库采购工作建立了以下制度：

中山一院基本用药供应目录管理规定抗菌药物购用管理规定u优化新药引进、品种增补及替换、淘汰机制，确保药品购销行为的合法性和规范性u药学部各部门使用联网的电子温度监控系统，发生温度异常情况时，实时发送手机短信至药房负责人u输液仓大输液管理分两部分，一部分是病区消耗性使用的输液，该部分由临床科室通过三级小药房按需申领；另外一部分是患者静脉输注使用的输液，该部分由输液仓库管根据各病区的大输液摆药单汇总用量进行定时配送。

药品监控体系与药库管理药品遴选流程图药品临购流程特殊管理药品4415152244执执行行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规管理的有关规定。

定。

u麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

u有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

u有“特殊管理药品”的应急预案。

u药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。

特殊管理药品u根据评审要求，