规范临床诊疗行为_精品文档.pptx

规范临床诊疗行为_精品文档.pptx

《规范临床诊疗行为_精品文档.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《规范临床诊疗行为_精品文档.pptx（35页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

协协和用一百年写好一本病和用一百年写好一本病历历北京北京协协和医院和医院三三级级甲等甲等综综合医院合医院主题七：

规范临床诊疗行为历史传承面临挑战管理创新效果收获主要内容主要内容协和三宝：

教授、病案、图书馆医学大师协协和三宝和三宝历历史史传传承（承

（1）病案图书馆1921年建院时即成立了中国最早的病案室现已达355万份质量高、存量多在医、教、研、管各个领域发挥了不可替代的重要作用，被誉为协和“三宝”之一协协和三宝和三宝历历史史传传承（承

（2）马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家束手无策张孝骞在没给病人做任何辅助检查的情况下，仅通过详细询问病史和查阅相关病历，准确诊断马夫人的病症是垂体前叶功能减退症这这件事在当件事在当时轰动时轰动了医学界了医学界协协和三宝和三宝历历史史传传承（承（3）为马为马寅初的夫人寅初的夫人诊诊治治内容详实、图文并茂，完整客观世界首例、中国首例、协和首例世界首例金属铜过敏导致的掌跖脓疱病病例中国第一个艾滋病病例疑难重症、罕见病例有大量名人病案库协协和医学和医学中国中国现现代医学代医学发发展的活化石展的活化石协协和三宝和三宝历历史史传传承（承（4）协协和病案是和病案是临临床医床医疗疗信息宝信息宝库库在协和，对医生的训练是从写病案开始的，不是开刀，也不是开药协和将病历的诞生过程，视为培养医师临床思维能力、提高业务水平、理论和实践相结合，积累临床经验的重要途径这个过程，渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教，传递着“协和”独有的文化气息写出系统、翔实、内涵丰富的病历，是医学生临床入门的基本功协协和三宝和三宝历历史史传传承（承（5）好的大夫都会写出好病好的大夫都会写出好病历历2003年美国国家卫生研究院关于“宫内发育与老年病关系”的研究，在世界范围内寻找1921年至1941年出生的人，进行出生与老年身体状况的对比研究。

有关专家到中国考察后发现，只有协和医院还保存着那个时间段出生的婴儿病案。

我院科研数据85%来源于病案信息，是医学研究主要数据来源协协和病案是医学研究的信息宝和病案是医学研究的信息宝库库协协和三宝和三宝历历史史传传承（承（6）一次考试，林巧稚教授要求学生们观察产妇分娩过程写一份病历学生们认真仔细观察后写下病历，却只有一份病历被评为优，余为不及格林巧稚说：

“你们的记录没有错，但漏掉了“产妇产妇的的额头额头有豆大的汗珠有豆大的汗珠”协协和三宝和三宝历历史史传传承（承（7）在在协协和流和流传传着林巧稚教授的一个故事着林巧稚教授的一个故事协协和有和有严严格的病格的病历历管理管理传统传统和制度和制度1972年，协和医院来了一位陪同尼克松总统访华的美国友人，不经意间谈起她20世纪30年代在协和出生，朋友建议她来协和找当年的出生记录。

半个世半个世纪过纪过去了，一位普通异国去了，一位普通异国婴婴儿的出生儿的出生记录记录难难道道还还能保存？

能保存？

协和给了她一个意外的惊喜，不仅找到了她的出生记录，还翻出她出生印下的纯蓝色小脚印及母亲每次哺乳的时间美国客人在美国客人在协协和找到出生小脚印和找到出生小脚印这这就是就是协协和医院的病案，和医院的病案，记录记录之之详细详细，保存之，保存之长长久令人久令人叹为观叹为观止止协协和三宝和三宝历历史史传传承（承（9）协协和有和有严严格的病格的病历历管理管理传统传统和制度和制度北京北京协协和医院第六届病和医院第六届病历历展展见证协见证协和人成才之路和人成才之路展示展示协协和勇于和勇于创创新、引新、引领领医学医学发发展的卓越成就展的卓越成就展示展示协协和展示多科和展示多科协协作解决疑作解决疑难难复复杂杂病症的能力病症的能力感悟前感悟前辈们辈们“严谨严谨求精勤求精勤奋奋奉献奉献”的精神的精神风风貌貌协协和三宝和三宝历历史史传传承（承（10）医学泰斗医学泰斗张张孝孝骞骞教授：

教授：

病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。

协协和三宝和三宝历历史史传传承（承（11）临床医疗工作量的快速增长，住院日的逐步缩短计算机打印病历取代手写病历，在提高工作效率的同时带来系列新问题老协和层层把关的好传统在慢慢消失一些临床医师，特别是上级医师忽视病历质量个别医师甚至不查体、不思考、不观察病病历质历质量面量面临临挑挑战战

（1）病程病程记录记录、查查房房记录记录拷拷贝贝雷同雷同病例特点无病例特点无总结总结、拟诊讨论拟诊讨论无分析无分析病程病程记录记录似流水似流水帐帐，简单简单、雷同、雷同诊诊治信息失真治信息失真分析思考缺如分析思考缺如病情病情观观察空白察空白病病历质历质量下滑，危及医量下滑，危及医疗质疗质量与量与协协和和传统传统病病历质历质量面量面临临挑挑战战

（2）问题问题及影响及影响开展病历内涵质控工作心心内内科科消化内科消化内科普通内科普通内科内分泌科内分泌科中中医医科科儿儿科科免免疫疫科科血血液液科科肾肾内内科科感感染染科科神神经经科科皮皮肤肤科科呼呼吸吸科科手术科室（8个科室）非手术科室（13个科室）资资深深临临床床专专家主抓内涵家主抓内涵质质量量敢于管理、敢于管理、乐乐于奉献，成于奉献，成为为新新时时期期协协和医和医疗质疗质量的量的“守守门门人人”传承协和传统，提高内涵质量特聘知晓协和传统的资深临床专家基本外科基本外科神神经经外科外科胸胸外外科科泌尿外科泌尿外科骨骨科科妇妇产产科科耳鼻喉科耳鼻喉科眼眼科科15终终末末质质量量过过程程质质量量完善病完善病历质历质量管理体系（量管理体系

（1）构建以病构建以病历历内涵内涵质质控控为为核心、三核心、三级质级质控控为为架构的架构的全程病全程病历质历质量管理体系量管理体系基基础质础质量量专项专项管管理理团队团队专专家家组组科室科室个人个人完善病完善病历质历质量管理体系（量管理体系

（2）院院领导领导主抓主抓资资深深专专家主家主导导临临床和床和职职能部能部门门参与参与各尽其各尽其责责层层层层把关把关齐齐抓共管抓共管全面提升全面提升夯夯实实内功内功注重内涵（注重内涵

（1）将病将病历书历书写与三基三写与三基三严严、临临床思床思维训练维训练有机有机结结合合倡倡导导住院医住院医师师在病在病历书历书写写实实践中主践中主动动学学习习，不断成，不断成长长勤思考勤思考善学善学习习强强思思维维扎扎实实基基本功本功提倡理提倡理论论与与实实践相践相结结合合，仔细询问病史，充分挖掘每位患者疾病特点主主动动学学习习，积极查阅资料，培养解决解决临临床床问题问题的方法与途径综综合分析合分析判断主要诊断、次要诊断、并发症和特殊问题，个性化制定诊疗方案医疗实践中不断认识、训练和提高提高临临床思床思维维能力及能力及诊诊治水平治水平上上级级医医师师是提升病是提升病历历内涵内涵质质量的重要力量量的重要力量强化病历质量“主治医师负责制”上级医师通过查房指导住院医师分析病情、诊治疑难病例，体现国内外诊疗进展培养中青年医师正确的临床思维方法夯夯实实内功内功注重内涵（注重内涵

（2）岗前基础课病历的书写基本要求和基本技能重点提高课提高病历内涵质量的要点和难点专科特色课强化临床思维/临床科研/专科特色培训对象：

三生、主治医师夯夯实实内功内功注重内涵（注重内涵（3）分分阶阶段、抓重点，段、抓重点，设设置系列置系列课课程程强强化病化病历书历书写培写培训训电电子病子病历质历质控控开开发发HIS环环境下的境下的电电子子病病历实时动态监历实时动态监控系控系统统三生病三生病历课历课堂堂视频视频在在线课线课程程发发布病布病历书历书写公开写公开课课在在线课线课程，点程，点击击量已达万余人次量已达万余人次触摸屏病触摸屏病历历展示展示与院校合作，全年多次与院校合作，全年多次进进行行4台台70寸触摸屏支持病寸触摸屏支持病历历病病历书历书写及内涵写及内涵质质量公共量公共课课优优秀病秀病历历和和问题问题病病历历展示展示夯夯实实内功内功注重内涵（注重内涵（4）推出形式多推出形式多样样的培的培训课训课程，方便医生程，方便医生获获取相关的信息取相关的信息系系统统提醒提醒质质控提醒控提醒质质控自控自查查质质控控统计统计内涵内涵质质控控提高提高质质量（量

（1）信息信息质质控控强强化自律与化自律与责责任意任意识识科主任科主任牵头牵头落落实实每月病历质量自查并报送科室自查月报表病病历历内涵内涵质质控控专专家抽家抽查查科室自查情况，促进自查落到实处科室科室质质量月量月报报会通会通报检查结报检查结果果按病房或按病房或专业组专业组定期自定期自查查（检查检查量及人量及人员员自定自定）落落实实科主任科主任/带组带组教授教授/主治医主治医师师自自查查任任务务，报报送自送自查结查结果与果与绩绩效挂效挂钩钩内涵内涵质质控控提高提高质质量（量

（2）23见病例文献复习或多科协作对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历内涵内涵质质控控提高提高质质量（量（4）通通过过五个方面五个方面检查检查内容及内容及权权重重设设置，凸置，凸显显内涵内涵质质量的重要性，使量的重要性，使病病历历内涵内涵质质控成控成为为医医疗质疗质量的重要抓手量的重要抓手重申协和要求，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识鼓励图文并茂，对疑难病例或罕细化类别要求，突出手术/非手术科室特点关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、且前后呼应，具有可读性241234入院记录首次病程病程记录查房记录567出院记录诊疗合理性诊断正确性1234入院记录首次病程病程记录查房记录5678围术期记录出院记录诊疗合理性诊断正确性手术科室评价项目非手术科室评价项目内涵内涵质质控控提高提高质质量（量（5）明确手明确手术术/非手非手术术15个个评评价价项项目及重点要求，及目及重点要求，及时发现时发现病病历问题历问题，引引导导医生重医生重视视基基础质础质量、重量、重观观察、勤思考、提高察、勤思考、提高临临床能力床能力25病历内涵质量检查表一（以手术科室为例）病程病程记录记录的两条主的两条主线线：

一是真实、科学地反映患者的病情变化及其转归二是准确反映医师拟定及修改诊治方案的思维过程和科学依据内涵内涵质质控控提高提高质质量（量（5）26病历内涵质量检查表一（以手术科室为例）内涵内涵质质控控提高提高质质量（量（6）27实施“关于加强病历内涵质量管理的规定”内涵内涵质质控控提高提高质质量（量（8）病历内涵质量检查表节选对于使用拷贝程序和模板病历影响病历内涵质量的，专家检查发现即评价为“差”病历如：

首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同等28月召开专家组例会，分析病历内涵主要问题，明确近期质控重点讨论确定在全院公示的优秀病历、有待改进病历、“差”评病历月反馈、季公示检查结果，点评典型优秀病历和有待改进病历内涵内涵质质控控提高提高质质量（量（9）29公示公示结结果果绩绩效考核效考核病病历质历质控控结结果与果与绩绩效考核挂效考核挂钩钩病病历历展展协协和和优优秀病秀病历历展，展，5年一届，迄今年一届，迄今6届届13以展板、周会宣以展板、周会宣讲讲、院内网等、院内网等形式公示形式公示优优秀病秀病历历和和问题问题病病历历OSCE考核考核全程全程贯贯穿病穿病历书历书写能力考核写能力考核奖奖励病励病历评历评比比优优秀者秀者24内涵内涵质质控控提高提高质质量（量（10）多种手段支撑病多种手段支撑病历质历质控，控，导导向明确、向明确、奖罚奖罚分明分明病病历历内涵内涵质质量有了量有了显显著提高著提高拟诊讨论拟诊讨论能能结结合病例合病例进进行个性化分析行个性化分析病程病程记录记录有文献复有文献复习习，提高，提高对对疾病的疾病的认识认识杜杜绝绝低低级级拷拷贝错误贝错误，不合理拷，不合理拷贝现贝现象明象明显显减少减少手手术记录术记录能以示意能以示意图图展示手展示手术术所所见见出院出院记录记录内容内容详细详细、可操作性、可操作