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血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理西安交通大学第一附属医院肾病中心李大庆主要内容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治建立血管通路前的病史评价建立血管通路前的病史评价病病史史临床意义临床意义中心静脉插管史中心静脉插管史中心静脉狭窄中心静脉狭窄优势手优势手采用非优势侧，采用非优势侧，减少对生活影响减少对生活影响起搏器安装史起搏器安装史中心静脉狭窄中心静脉狭窄严重充血性心衰史严重充血性心衰史瘘管改变心输出量和血液动力学瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史外周血管穿刺史损害造瘘血管床损害造瘘血管床糖尿病史糖尿病史损害造瘘血管床结构损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史抗凝或凝血疾病史影响瘘管血流通畅影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素影响患者生存的致病因素影响瘘管使用的准确评价影响瘘管使用的准确评价血管通路史血管通路史影响瘘管重建影响瘘管重建瓣膜病或假体植入瓣膜病或假体植入影响通路相关感染率影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史影响通路部位选择影响通路部位选择接受活体肾移植接受活体肾移植临时通路即可临时通路即可建立血管通路前的体格检查建立血管通路前的体格检查相关性相关性动脉系统动脉系统外周血管搏动征外周血管搏动征动脉质量影响瘘管部位选择，动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检查必要时彩超检查Allen试验试验阳性，禁止桡阳性，禁止桡A-头头V内瘘制作内瘘制作双侧上肢血压双侧上肢血压决定是否采用上臂瘘管决定是否采用上臂瘘管静脉系统静脉系统是否水肿是否水肿提示提示V回流问题，影响回流问题，影响瘘管部位选择和制作瘘管部位选择和制作检查静脉走行检查静脉走行利于选择理想静脉利于选择理想静脉上臂粗细上臂粗细可能影响造瘘部位选择可能影响造瘘部位选择中心中心V或外周或外周V插管插管可能引起狭窄或损害造瘘血管床可能引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择心血管评价心血管评价心衰证据心衰证据血管通路可能影响心输出量血管通路可能影响心输出量内内容容多普勒超声或多普勒超声或MRIMRI检查检查v既往多次造瘘史既往多次造瘘史v因残余肾不适于造影者因残余肾不适于造影者v需增加或替换显影技术者需增加或替换显影技术者主主要要内内容容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治DOQI2000DOQI2000建议建立血管通路时机建议建立血管通路时机l自体自体AVFAVF：

CcrCcr25ml/min,25ml/min,ScrScr442umol/L442umol/L11年内需透析年内需透析l人造血管内瘘：

透析前至少人造血管内瘘：

透析前至少3366周周l插管：

透前进行插管：

透前进行主主要要内内容容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路的类型血管通路的类型v自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘v人造血管内瘘人造血管内瘘v带涤纶套长期导管带涤纶套长期导管v临时血管通路临时血管通路1999年美国三种血管通路分布AVG49%PC23%AVF28%样本数：

样本数：

8697例，新透患者例，新透患者17%（n=1399）JAmSocNephrol13,2002自体动静脉内瘘的优势自体动静脉内瘘的优势v更高的通畅率更高的通畅率v更少的相关干预更少的相关干预v更少的并发症更少的并发症v更低的医疗费用更低的医疗费用腕部腕部桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘肘部肘部肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘自体动静脉内瘘的部位自体动静脉内瘘的部位p血流量血流量（至少至少200ml/min）200ml/min）p管口径足够大以便于穿刺管口径足够大以便于穿刺p足够的长度以便于行双针穿刺足够的长度以便于行双针穿刺p局麻下手术简单迅速局麻下手术简单迅速p感染和血栓等并发症少感染和血栓等并发症少p尽可能长的使用寿命尽可能长的使用寿命理想的理想的AVFAVF应具有下列特征应具有下列特征鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF钛轮钉内瘘吻合器人造血管内瘘常用血管部位人造血管内瘘常用血管部位动动脉脉静静脉脉腕部桡腕部桡A肘窝肱肘窝肱A上臂下肱上臂下肱A腋下肱腋下肱A腋下腋下A股股A肘正中肘正中V近端头近端头V远端头远端头V肘部贵要肘部贵要V上臂贵要上臂贵要V腋下腋下V颈颈V股股V人造血管内瘘的建立和类型人造血管内瘘的建立和类型v患者血管条件差，患者血管条件差，AVFAVF无法建立，应选择无法建立，应选择AVGAVGvPTFEPTFE是目前最好的合成血管材料是目前最好的合成血管材料v建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立人造血管方式有直型、袢型或弯型v建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂v具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定和透析时间决定袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘为永久性血管通路成熟提供时间为永久性血管通路成熟提供时间自身自身A-V内瘘内瘘（至少至少1个月，理想的个月，理想的34月月）PTFE人造血管人造血管（36周周）暂时性血管通路暂时性血管通路（需要需要3周以上的血液透析周以上的血液透析）急性肾衰急性肾衰短期内接受肾移植短期内接受肾移植短期内接受腹膜透析短期内接受腹膜透析作为血管通路的补充作为血管通路的补充血管通路失败血管通路失败人造血管修复或置换人造血管修复或置换拔除腹透管拔除腹透管永久性血管通路永久性血管通路严重周围血管病严重周围血管病心输出量低心输出量低长期留置导管的适应症及长期留置导管的适应症及用途用途长期留置导管的优缺点长期留置导管的优缺点优优点点缺缺点点可广泛使用可广泛使用血栓形成和感染发生率高血栓形成和感染发生率高可在多个可在多个部位插入部位插入有永久性有永久性CVCV狭窄或闭塞的风险狭窄或闭塞的风险不需要成熟时间不需要成熟时间不舒适、不美观不舒适、不美观透析时不需要静脉穿刺透析时不需要静脉穿刺比其他血管通路使用寿命短比其他血管通路使用寿命短无心肺再循环无心肺再循环血流量低，需要更长的透析时间血流量低，需要更长的透析时间置管简便易行置管简便易行放置和置换价格低廉放置和置换价格低廉能提供数月的血管通路能提供数月的血管通路纠正血栓性并发症容易纠正血栓性并发症容易皮下血管通路壶的穿刺针工作原理示意图皮下血管通路壶的穿刺针工作原理示意图这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血和感染。

和感染。

临时性血管通路中心静脉导管中心静脉导管股静脉、颈内静脉动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉临时性血管通路指征长期透析患者瘘管不好感染急性肾衰3-4周以上长期导管中毒抢救血浆交换疗法主主要要内内容容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治通路狭窄的临床征象通路狭窄的临床征象v经常凝血（经常凝血（11次次/月）月）v穿刺困难穿刺困难v拔针后止血困难（拔针后止血困难（2020分钟）分钟）v手臂持续肿胀手臂持续肿胀血管造影血管造影（DSA）显示血管通路狭窄显示血管通路狭窄上臂瘘吻合口狭窄上臂瘘吻合口狭窄主主要要内内容容v建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管通路功能的评价血管通路功能的评价v血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路并发症血管通路并发症v血管通路相关感染血管通路相关感染v血管通路狭窄和血栓形成血管通路狭窄和血栓形成v动脉瘤形成动脉瘤形成血管通路相关感染血管通路相关感染vDOQI2000DOQI2000指南：

指南：

初次初次AVFAVF感染率感染率1%1%，AVGAVG感染率感染率10%10%对于对于PCPC，全身感染率的目标值，全身感染率的目标值33月月10%,110%,1年年50%36h,36h,拔拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素更换导管，继续用抗生素33周周抗菌抗菌软膏预防血透患者中心静脉软膏预防血透患者中心静脉导管感染的随机对照试验导管感染的随机对照试验入选标准：

入选标准：

颈内静脉长期留置导管颈内静脉长期留置导管年龄年龄18岁岁排除排除ARF和抗生素治疗和抗生素治疗分组：

分组：

治疗组治疗组86例，安慰剂组例，安慰剂组83例例方法：

方法：

透析结束后给药透析结束后给药3次次/周周2周，观察周，观察6月月观察终点：

观察终点：

出口感染出口感染隧道感染隧道感染细菌细菌结论：

结论：

抗菌抗菌软膏能显著减少导管相关感染，软膏能显著减少导管相关感染，延长该类透析患者的存活期延长该类透析患者的存活期JAmSocNephrol13:

169179,2003AVFAVF狭窄和血栓的治疗狭窄和血栓的治疗v当当AVFAVF狭窄狭窄50%50%管腔时，可用扩张或手术管腔时，可用扩张或手术修复，目标：

扩张修复，目标：

扩张66月后通畅率月后通畅率5050；手术；手术修复后残留狭窄修复后残留狭窄30%22次者次者，应手术矫正，应手术矫正vAVFAVF血栓形成较血栓形成较AVGAVG低得多，但治疗困难，低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳手术或扩张效果均欠佳左：

尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞左：

尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞右：

手术治疗后恢复正常显影右：

手术治疗后恢复正常显影人造血管内瘘狭窄和血栓治疗人造血管内瘘狭窄和血栓治疗v无血栓形成的狭窄，可用无血栓形成的狭窄，可用PTAPTA或手术修复或手术修复理想目标理想目标：

PTA6PTA6月后通畅率月后通畅率5050；手术修复后残留；手术修复后残留狭窄狭窄30%22次者，应手术矫正次者，应手术矫正v伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓治疗治疗理想目标理想目标：

PTAPTA溶栓：

溶栓：

33月有效率月有效率4040；手术切开：

；手术切开：

66月有效率月有效率5050，11年年4040；两者即时有效率；两者即时有效率8585v抗血小板治疗对预防抗血小板治疗对预防AVGAVG血栓可能无明显作用血栓可能无明显作用长期留置导管功能不良长期留置导管功能不良v一般认为，导管血流量一般认为，导管血流量300ml/min人造血管直径人造血管直径22倍倍v影响人造血管表面血供影响人造血管表面血供v瘤体感染瘤体感染静脉回流障碍手肿胀分流过大相对狭窄静脉分枝多回流障碍静脉堵塞治疗外科干预感染发生率感染发生率自体AV内瘘的感染发生率不应当超过l，AV移植物感染的发生率不应当超出10；当前自体AV内