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第四章第四章脾胃病证脾胃病证第四节第四节噎膈噎膈1教学目的：

教学目的：

11、掌握噎膈的概念及发病机制、诊断、辨证论治、掌握噎膈的概念及发病机制、诊断、辨证论治原则和方药。

原则和方药。

22、熟悉噎膈与反胃、梅核气的鉴别。

、熟悉噎膈与反胃、梅核气的鉴别。

33、了解噎膈的转归预后及预防调护。

、了解噎膈的转归预后及预防调护。

2【概述概述】一、概念一、概念噎膈是由于噎膈是由于食管干涩，食管、贲门狭窄食管干涩，食管、贲门狭窄所所致的以致的以咽下食物梗阻不顺，甚则食物不能下咽咽下食物梗阻不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为到胃，食入即吐为主要临床表现的一类病证。

主要临床表现的一类病证。

噎即梗阻，指吞咽食物时梗阻不顺；膈即格拒，噎即梗阻，指吞咽食物时梗阻不顺；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食入即吐。

指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食入即吐。

噎属轻证，膈为重证。

3【概述概述】二、讨论范围二、讨论范围西医学中的西医学中的食管癌、贲门癌，及食管炎、贲门痉食管癌、贲门癌，及食管炎、贲门痉挛、食管憩室、弥漫性食管痉挛挛、食管憩室、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困等疾病，出现吞咽困难等噎膈表现时，可参考本节辩证论治。

难等噎膈表现时，可参考本节辩证论治。

4【发病机制】【发病机制】一、病因一、病因

（一）、七情内伤

（一）、七情内伤以忧思恼怒多见。

忧思伤脾则气结，脾伤以忧思恼怒多见。

忧思伤脾则气结，脾伤则水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏；恼怒伤肝则水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏；恼怒伤肝则气郁，气结气郁则津行不畅，瘀血内停，已则气郁，气结气郁则津行不畅，瘀血内停，已结之气，与后生之痰、瘀交阻于食管、贲门，结之气，与后生之痰、瘀交阻于食管、贲门，使食管不畅，久则使食管、贲门狭窄，而成噎使食管不畅，久则使食管、贲门狭窄，而成噎膈。

膈。

5【发病机制】【发病机制】

（二）、饮食所伤

（二）、饮食所伤嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，助湿生热，酿嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，助湿生热，酿成痰浊，阻于食管、贲门，或津伤血燥，失于濡润，成痰浊，阻于食管、贲门，或津伤血燥，失于濡润，使食管于涩，均可引起进食噎塞，而成噎膈。

此外，使食管于涩，均可引起进食噎塞，而成噎膈。

此外，饮食过热，食物粗糙发霉，既可损伤食管脉络，又可饮食过热，食物粗糙发霉，既可损伤食管脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食管、贲门，也可成噎膈。

损伤胃气，气滞血瘀阻于食管、贲门，也可成噎膈。

6【发病机制】【发病机制】（三）、年老肾虚（三）、年老肾虚,脏腑功能失调脏腑功能失调年老肾虚，精血渐枯，食管失养，干涩枯槁，发年老肾虚，精血渐枯，食管失养，干涩枯槁，发为此病。

若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾为此病。

若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食管，也可形成胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食管，也可形成噎膈。

噎膈。

7【发病机制】【发病机制】二、病机二、病机

（一）、基本病机：

脾胃肝肾功能失调，导致脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。

干涩，食管、贲门狭窄。

8【发病机制】【发病机制】

（二）、病位：

主要在主要在

（二）、病位：

主要在主要在食管食管，但与胃、肝、，但与胃、肝、脾、肾关系密切。

脾、肾关系密切。

9【发病机制】【发病机制】（三）、病理性质：

（三）、病理性质：

本虚标实。

初起以邪实为主，随着病情发展，气结、痰阻、初起以邪实为主，随着病情发展，气结、痰阻、血瘀愈显，食管、贲门狭窄更甚，邪实有加；又因胃血瘀愈显，食管、贲门狭窄更甚，邪实有加；又因胃津亏耗，进而损及肾阴，以致精血虚衰，虚者愈虚，津亏耗，进而损及肾阴，以致精血虚衰，虚者愈虚，两种因素相合，而成噎膈重证。

部分病人病情继续发两种因素相合，而成噎膈重证。

部分病人病情继续发展，由阴损以致阳衰，则肾之精气并耗，脾之化源告展，由阴损以致阳衰，则肾之精气并耗，脾之化源告竭，终成不救。

竭，终成不救。

10【诊断】【诊断】一、诊断要点一、诊断要点11、临床特征：

、临床特征：

咽下饮食梗塞不顺，食物咽下饮食梗塞不顺，食物在食管内有停滞感，甚则不能下咽到胃，或食在食管内有停滞感，甚则不能下咽到胃，或食入即吐。

常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形入即吐。

常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神衰惫等症。

体消瘦，肌肤甲错，精神衰惫等症。

11【诊断】【诊断】一、诊断要点一、诊断要点22、病史：

、病史：

起病缓慢，常表现为由噎至膈的病起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发区。

老年男性，特别是在高发区。

12【诊断】【诊断】一、诊断要点一、诊断要点33、相关检查相关检查：

食管、胃的：

食管、胃的XX线检查、内窥镜及线检查、内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及CT/MR/PECT检查等有助于早期诊断。

检查等有助于早期诊断。

13【诊断】【诊断】14二、二、病证鉴别病证鉴别1、反胃、反胃相同点：

相同点：

两者均有食入复出的症状。

不同点：

反胃为胃之下口障碍，幽反胃为胃之下口障碍，幽门梗阻，门梗阻，食停胃食停胃中，多系阳虚有寒，症状特点是饮食能顺利中，多系阳虚有寒，症状特点是饮食能顺利下咽入胃下咽入胃，食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘胀满，吐后转舒，吐出物量较多，化，食后或吐前胃脘胀满，吐后转舒，吐出物量较多，常伴胃脘疼痛；噎膈为食管、贲门狭窄，贲门不纳，常伴胃脘疼痛；噎膈为食管、贲门狭窄，贲门不纳，症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或食入即食入即吐，呕吐吐，呕吐与进食时间关系密切，食停食管，并未入胃，吐出量与进食时间关系密切，食停食管，并未入胃，吐出量较小，多伴胸膈疼痛。

较小，多伴胸膈疼痛。

【诊断】【诊断】15二、二、病证鉴别病证鉴别2、梅核气、梅核气相同点相同点：

梅核气属郁病中的一种证型，主要：

梅核气属郁病中的一种证型，主要表现为自觉咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之表现为自觉咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，噎膈有时也伴有咽中梗塞不舒的症状。

不下，噎膈有时也伴有咽中梗塞不舒的症状。

不同点：

梅核气虽有咽中梗塞感，但此感觉梅核气虽有咽中梗塞感，但此感觉多出现在情志不舒或注意力集中于咽部时，进多出现在情志不舒或注意力集中于咽部时，进食顺利而无梗塞感，多发于年轻女性；噎膈的食顺利而无梗塞感，多发于年轻女性；噎膈的梗塞部位在食管，梗塞出现在进食过程中，多梗塞部位在食管，梗塞出现在进食过程中，多呈进行性加重，甚则饮食不下或食人即吐，多呈进行性加重，甚则饮食不下或食人即吐，多发于老年男性。

发于老年男性。

【辨证论治辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点主要应辨标本虚实。

主要应辨标本虚实。

如因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，引起气滞、痰如因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，引起气滞、痰结、血瘀阻于食管，食管狭窄所致者为实；结、血瘀阻于食管，食管狭窄所致者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，引起津枯血因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，引起津枯血燥，气虚阳微，食管干涩所致者为虚。

燥，气虚阳微，食管干涩所致者为虚。

症见胸膈胀痛、刺痛，痛处不移，胸膈满闷，泛吐症见胸膈胀痛、刺痛，痛处不移，胸膈满闷，泛吐痰涎者多实；痰涎者多实；症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津，或面色苍症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津，或面色苍白，形寒气短，面浮足肿者多虚。

白，形寒气短，面浮足肿者多虚。

新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚实并重。

邪实为标，正虚为本。

16【辨证论治辨证论治】二、二、治疗原则治疗原则基本原则为：

基本原则为：

理气开郁，化痰消瘀，滋阴养血润燥。

应分清标本虚实而治，初起以标实为应分清标本虚实而治，初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品；后期以正法，可少佐滋阴养血润燥之品；后期以正虚为主，或虚实并重，但治疗重在扶正，虚为主，或虚实并重，但治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，或益气温阳为法，也可以滋阴养血润燥，或益气温阳为法，也可少佐理气开郁，化痰消瘀之晶。

少佐理气开郁，化痰消瘀之晶。

但治标当顾护津液，不可过用辛散香但治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之药；治本应保护胃气，不宜过用甘酸燥之药；治本应保护胃气，不宜过用甘酸滋腻之晶。

存得一分津液，留得一分胃气，滋腻之晶。

存得一分津液，留得一分胃气，在噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的在噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的意义。

意义。

17【辨证论治辨证论治】三、分证论治三、分证论治

（一）、痰气交阻

（一）、痰气交阻症状主症：

进食梗阻，脘膈痞满，甚则疼痛，症状主症：

进食梗阻，脘膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅则减轻，精神抑郁则加重。

兼症：

嗳气情志舒畅则减轻，精神抑郁则加重。

兼症：

嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。

苔脉：

呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。

苔脉：

舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

18【辨证论治辨证论治】病机概要气郁痰阻，通降失司。

病机概要气郁痰阻，通降失司。

治法开郁化痰，润燥降气。

19【辨证论治辨证论治】方药启膈散加减。

方药启膈散加减。

方中丹参、郁金、砂仁理气化痰解郁，沙方中丹参、郁金、砂仁理气化痰解郁，沙参、贝母、茯苓润燥化痰，杵头糠和胃降逆。

可参、贝母、茯苓润燥化痰，杵头糠和胃降逆。

可加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。

若郁久化热，心烦玄参、天花粉以增润燥之效。

若郁久化热，心烦口苦者，可加栀子、黄连、山豆根以清热；若津口苦者，可加栀子、黄连、山豆根以清热；若津伤便秘，可加增液汤和白蜜，以助生津润燥之力；伤便秘，可加增液汤和白蜜，以助生津润燥之力；若胃失和降，泛吐痰涎者，加半夏、陈皮、旋覆若胃失和降，泛吐痰涎者，加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。

花以和胃降逆。

20【辨证论治辨证论治】

（二）、津亏热结

（二）、津亏热结症状症状主症：

进食时梗涩而痛，水饮可主症：

进食时梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛，形体下，食物难进，食后复出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥。

兼症：

五心烦热，口燥咽消瘦，肌肤枯燥。

兼症：

五心烦热，口燥咽干，渴欲饮冷，大便干结。

苔脉：

舌红而干，干，渴欲饮冷，大便干结。

苔脉：

舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。

或有裂纹，脉弦细数。

21【辨证论治辨证论治】病机概要胃津亏耗，郁热内结。

病机概要胃津亏耗，郁热内结。

治法养阴生津，泻热散结。

方药五汁安中饮加减。

亦可用沙参麦冬汤加减。

若腹中胀满，大便不亦可用沙参麦冬汤加减。

若腹中胀满，大便不通，胃肠热盛，可用大黄甘草汤泻热存阴。

通，胃肠热盛，可用大黄甘草汤泻热存阴。

22【辨证论治辨证论治】（三）、瘀血内结（三）、瘀血内结症状症状主症：

进食梗阻，胸膈疼痛，食主症：

进食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色暗不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色暗黑，肌肤枯燥。

兼症：

形体消瘦，大便坚如黑，肌肤枯燥。

兼症：

形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血。

苔脉：

羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血。

苔脉：

舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。

23【辨证论治辨证论治】病机概要瘀血内阻，阴血亏虚。

病机概要瘀血内阻，阴血亏虚。

治法破结行瘀，滋阴养血。

24【辨证论治辨证论治】方药通幽汤加

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