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血液病概论与化疗药物使用血液病概论与化疗药物使用北京协和医院血液科王书杰2004-08-15造血系统造血系统l造血器官：

出生后-骨髓l造血干细胞（HSC）：

特点-自我复制、自我更新和分化成熟。

髓系和淋巴系HSC抗原标志CD34+CD38-CD33-HLA-DR-BloodCellandLymphocyteDevelopmentSTEMCELLSMultipotentialHematopoiticCellsMultipotentialLymphocyticCellsDifferentiate&Matureinto6TypesofBloodCellsDifferentiate&Matureinto3TypesofLymphocytesRedCellsBasophilsNeutrophilsMonocytesEosinophilsPlateletsTLymphocytesBLymphocytesNaturalKillerCells血细胞正常值血细胞正常值血液系统疾病血液系统疾病l血液系统疾病的范畴：

血液系统疾病的范畴：

各种血细胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者质的异常，凝血因子的变化及血管病变。

血液系统疾病分类血液系统疾病分类l红细胞疾病l白细胞疾病l出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管异常）l复合因素血液病临床表现血液病临床表现l贫血l发热l出血或血栓形成l肝、脾、淋巴结肿大、骨痛l其它血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断Al血涂片分类（含RBC和Plt形态）lBM检查（BM室、白血病实验室）形态学（M）免疫分型（I）组织化学染色（C）细胞遗传学：

染色体、融合基因lLN和BM活检：

病理+免疫组化lCSF：

幼稚细胞血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断Bl贫血实验室贫血实验室营养性：

铁3项、铁蛋白叶酸（血清和RBC）、VitB12溶血性：

FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC寿命，CD55、CD59遗传性：

RBC渗透脆性、Hb电泳、G-6-PD、PK酶等。

尿卟啉、尿卟啉原血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断Cl血栓与止血实验室：

血栓与止血实验室：

束臂试验、IVY-BT血小板粘附和聚集、PAIgDIC检查凝血因子水平LA等凝血抑制物易栓症：

APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等BM的诊断价值（的诊断价值

（1）lBM可以确诊的血液病：

可以确诊的血液病：

缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血白血病MDS恶性组织细胞病（有阳性发现者）多发性骨髓瘤高雪病、尼曼-匹克病等BM的诊断价值（的诊断价值

（2）l结合临床、血象等，可以诊断的血液病：

结合临床、血象等，可以诊断的血液病：

溶血性疾病（包括球贫等）真性红细胞增多症急性粒细胞缺乏原发性骨髓纤维化脾功能亢进淋巴瘤或其他肿瘤累及骨髓ITP等BM的诊断价值（的诊断价值（3）l有助于鉴别诊断：

有助于鉴别诊断：

AA与MDS白血病与类白血病粒系增生或低下的白细胞减少等贫血原因贫血原因l营养性l再生障碍性l恶性血液病l遗传性l溶血性l慢性病贫血的处理贫血的处理l病因治疗l输血治疗：

成份输血：

浓集RBC、洗涤红细胞、血浆等。

输血并发症：

核对血型！

表现：

发热、过敏、溶血等预防和处理血液病发热原因血液病发热原因l感染：

细菌、真菌、病毒（疱疹、MCV）等l原发病：

肿瘤、粒细胞减少l药物热：

化疗药物、生物制剂、抗生素等l吸收热：

发热处理发热处理l控制感染：

抗生素、抗真菌、抗病毒l原发病治疗：

化疗、G-CSFl对症支持、护理：

口腔、肛门出血原因出血原因l血小板减少l凝血因子缺乏l血管异常l纤溶亢进l凝血抑制物l复合因素：

DIC等出血的处理出血的处理l除治疗原发病外，给予：

输注血小板输注凝血因子：

血友病等止血药物DIC处理制动，注意饮食、通便等血栓性疾病血栓性疾病l易栓征易栓征（Thrombophilia）：

先天性：

APC抵抗症、PC、PS、AT-III缺乏、HHCT等，多致静脉血栓。

后天性：

APS、HHCT、Trouseou等，动脉或静脉血栓。

血栓性疾病的治疗血栓性疾病的治疗l溶栓：

tPA、uKl抗凝：

肝素/LMWH/DTI：

APTT或Anti-Xa华发令：

PT抗血小板药物：

抑制血小板聚集化疗原则化疗原则l早期l足量l联合l间歇l维持l个体化化疗药物种类化疗药物种类1.烷化剂：

烷化剂：

CTX、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利兰、马法兰（爱克兰）等2.抗代谢药：

抗代谢药：

MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3.抗生素类：

抗生素类：

蒽环类（DNR、ADM等）、BL等4.天然天然/生物碱类：

生物碱类：

VCR、VLB、HT、VP16等5.激素类：

激素类：

治疗淋巴系统肿瘤6.抗体类：

抗体类：

Rituximab（美罗华）、抗CD25（OKT26）、抗CD33、抗CD52（Campath-1）7.杂类：

杂类：

铂制剂、L-Asp、MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防

（1）1.常见：

常见：

消化道、脱发、骨髓抑制。

2.高尿酸、高高尿酸、高K+血症：

血症：

多种药物、初治病例。

别嘌呤醇、水化和碱化尿液、利尿。

3.过敏：

过敏：

L-Asp（520%）、博来/平阳霉素、VP16、VM-26、MTX、卡铂、美罗华、健择（25%）。

4.药物热药物热：

HHT、Ara-C、BLM（30%）、平阳霉素、顺铂、VP16、美罗华。

5.粘膜炎：

粘膜炎：

MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、DNR、ADM等化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防

（2）6.局部刺激、静脉炎：

局部刺激、静脉炎：

氮芥类、VCR/VDS、蒽环类、ATG、VP16、VM-26。

0.5-1.0%Procarine封闭、MgSO4湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏。

7.低血压：

低血压：

VCR、VP16、美罗华、甲基苄肼、健择。

8.出血性膀胱炎：

出血性膀胱炎：

CTX、异环磷酰胺、L-Asp。

水化、碱化尿液、Mesna（CTX和异环时）。

9.肝毒性：

肝毒性：

MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、顺铂/卡铂、AMSA、健择（Gemcitabine）等。

保肝治疗（谷胱甘肽等）。

化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防（3）10.心肌毒性：

心肌毒性：

蒽环类（DNR、ADM、MTZ等）、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、异环、健择。

可予门冬氨酸钾镁。

11.肾毒性：

肾毒性：

异环磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、顺铂/卡铂、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、As2O3（？

）。

肾小管毒性：

肾小管毒性：

顺铂。

水化。

12.神经毒性：

神经毒性：

VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、MTX、Topotecan、CTX和异环、瘤可宁、DITC、ADM、甲基苄肼、氮芥、顺铂/卡铂、VP16、美罗华、Fludarabin、健择。

As2O3？

13.耳毒性：

耳毒性：

顺铂/卡铂。

化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防（4）14.皮肤色素沉着：

皮肤色素沉着：

平阳霉素、马利兰、CTX、ADM等。

15.ATRA：

高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。

表现、处理。

16.L-Asp：

急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症及多种凝血因子减少（出血）。

过敏反应发生率520%。

L-Asp皮试：

制成20IU/ml的皮试液，用0.1ml皮试液（约2.0IU）做皮试，至少观察1hr。

必须皮试（-）才能用药，但皮试（-）并不能完全排除过敏反应的可能性。

化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防（5）远期副作用：

远期副作用：

1.激素副作用：

激素副作用：

近期、远期。

2.肺间质纤维化：

肺间质纤维化：

BCNU、马利兰、马法兰、BLM（1023%）、平阳霉素、MTX、瘤可宁。

3.生殖系统损害：

生殖系统损害：

多种化疗药物。

4.继发第二肿瘤：

继发第二肿瘤：

氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、铂剂等多种药物。

一些特殊用法

（1）l避光使用：

避光使用：

铂制剂、米托蒽醌，VP16。

l仅静脉推注：

仅静脉推注：

蒽环类。

l勿静脉推注：

勿静脉推注：

HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。

l现用现用现配：

现配：

L-Asp、蒽环类、抗生素类。

l仅以仅以NS溶化溶化：

VP-16、VM-26、IDA。

l仅以仅以5%GS溶化溶化：

吡喃阿霉素、楷莱、AMSA。

l可以可以IT者者：

MTX、Ara-C、Dex、美罗华。

一些特殊用法

（2）l可透过可透过BBB者：

者：

VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。

部分透过：

MTX、异环、氮芥、VP-16、马法兰、BLM、DITC、As2O3。

l可以腔内注射者：

可以腔内注射者：

氮芥（1020mg）消瘤芥（AT-1258，20mg）顺铂（3060mg）BLM（20-40mg）EPI（60mg）MTX（3040mg）、ADM（3040mg）Epirubicin（50-60mg）、VP16（100-200mg/m2）IL-2（50万U）。

药物总量l蒽环类：

蒽环类：

ADM500mg/m2,DNR/EPI750mg/m2。

l博来霉素：

博来霉素：

400mg。

l氮芥：

氮芥：

3050mg。

l甲基苄肼：

甲基苄肼：

710g.lCTX：

810g/次。

lAra-C36g/次。

蒽环类药物与相对的心脏毒性蒽环类药物与相对的心脏毒性主要化疗方案AML诱导治疗诱导治疗l标准方案：

标准方案：

DADNR4050mg/m2/d，i.v.d13Ara-C100150mg/m2/d，i.v.d17l参考方案：

参考方案：

HAHHT34mg/m2/d，i.v.d1-7Ara-C100150mg/m2/d，i.v.d1-7lAPL（AML-M3）:

ATRA2040mg/m2/d，pod145As2O310mg/d，i.v.d1-28CAG-Priming方案方案l适于难治性（复发、耐药）、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。

l用法：

G-CSF300ug,iH,d1-14Ara-C1025mg,iH,q12h,d1-14Acla10mg,ivdrip,d1-8AML巩固治疗巩固治疗l第第1年共年共3个循环以下方案治疗：

个循环以下方案治疗：

（1）DA：

同上。

（2）MD-Ara-C:

Ara-C1.0g/m2/次，i.v.Q.12h，d1-d3（3）HE：

HHRT34mg/m2/d，i.v.d1-7VP-16100mg/d，i.v.d1-7AML-M3巩固治疗巩固治疗l第第1年共年共3个循环以下方案治疗：

个循环以下方案治疗：

（1）DA：

同上。

（2）HE：

HHRT34mg/m2/d，i.v.d1-7VP-16100mg/d，i.v.d1-7（3）As2O310mg/d，i.v.d1-28（注：

化疗间歇期或一直服用ATRA）ALL诱导方案诱导方案l标准方案：

标准方案：

VDLPVCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22DNR4050mg/m2/d，i.v.d13L-ASP6000U/m2/d，i.m.d1728Pred.4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用l参考方案：

参考方案：

VDCPVCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22DNR4050mg/m2/d，i.v.d13,1517CTX600mg/m2/d，i.v.d1,15Pred.4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用。

ALL巩固方案巩固方案l第第1年共年共3个循环以下方案治疗：

个循环以下方案治疗：

（1）VDLP或或VDCP。

（2）HD-MTX：

MTX11.5g/m2（现倾向现倾向35g/m2）1/3量在0.51小时内静脉快速滴入，余2/3量维持24小时静脉滴入。

同时鞘内注射MTX10mg。

停药24小时后始用CaFH4912mg/m2（或根据血MTX浓度给药），i.m.Q.6h，共8次进行解救。

（3）EA：