腹膜透析患者如何营养_精品文档.ppt

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腹膜透析腹膜透析患者患者如何如何营养营养蛋白质能量营养不良（Protein-（Protein-energymalnutrition,PEM）energymalnutrition,PEM）是进展期慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,GRF）（chronicrenalfailure,GRF）和维持透析病人（maintenance（maintenancedialysis,MD）dialysis,MD）中十分常见的现象。

腹透人群营养不良的发生率各家报道不一，据不同文献报告MD成年病人蛋白质能量营养不良的发生率为18%-70%，成为MD病人死亡和出现并发症的主要原因之一。

北京四家医院大样本CAPD人群营养状况的横断面研究结果显示，CAPD病人营养不良发生率达47.78%，证明营养不良确是一个不容忽视的问题。

营养不良的问题营养不良的问题l1.1饮食摄入减少透析病人摄食减少的原因很多，如尿毒症味觉的变化、进食的依从性不好、透析不充分、透析患者因腹透液影响胃排空、腹压增高及葡萄糖吸收等原因影响食欲、有很多食欲调节因子也对摄入不足有影响，以及药物不良反应和社会心理因素等。

北京四家医院对腹透病人调查的结果是CAPD患者蛋白质能量摄入量的影响因素是残余肾功能丢失、焦虑、抑郁和缺乏体育运动，本组病人中不参与任何工作、家务及运动者占51.11%。

1.2尿毒症代谢异常

（1）碳水化合物代谢异常：

尿毒症本身出现碳水化合物代谢异常，即高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

此外，由于CAPD使糖负荷加重，使尿毒症原已存在的糖代谢紊乱加重，并带来高脂血症、肥胖、食欲不振。

（2）蛋白质代谢异常：

CAPD每日丢失蛋白质515g，氨基酸1.73.5g。

CAPD本身可以造成蛋白质分解代谢增强，其刺激物有内毒素，醋酸盐透析液及管路中存在的硅等物质进入腹腔，刺激腹膜巨噬细胞产生IL-1及其他介质，诱发蛋白质分解代谢。

蛋白质营养不良与增加的易感染性，形成恶性循环，使摄入减少，促使负氮平衡。

（33）脂肪代谢紊乱：

尿毒症本身存在有脂肪代谢）脂肪代谢紊乱：

尿毒症本身存在有脂肪代谢紊乱，促进动脉粥样硬化。

在紊乱，促进动脉粥样硬化。

在CAPDCAPD治疗治疗66个月后，个月后，可见血清甘油三脂和胆固醇增加，与血透相比可见血清甘油三脂和胆固醇增加，与血透相比CAPDCAPD病人更具有致粥样硬化的脂质谱：

高胆固醇、病人更具有致粥样硬化的脂质谱：

高胆固醇、LDLCLDLC和和ApoB,CHO/HDLCApoB,CHO/HDLC比例上升和比例上升和ApoA1/ApoBApoA1/ApoB比例下降和比例下降和LpaLpa水平升高、纤维蛋白水平升高、纤维蛋白原升高，均为引起动脉粥样硬化性心血管病的基原升高，均为引起动脉粥样硬化性心血管病的基础，而出现心力衰竭会引起厌食。

由于高代谢状础，而出现心力衰竭会引起厌食。

由于高代谢状态，促进蛋白分解及肠道吸收障碍等均会造成营态，促进蛋白分解及肠道吸收障碍等均会造成营养不良，另一方面在高转运病人可见动脉粥样硬养不良，另一方面在高转运病人可见动脉粥样硬化源性血浆血脂谱增高，这反映了葡萄糖吸收的化源性血浆血脂谱增高，这反映了葡萄糖吸收的增加及腹腔蛋白丢失的增加。

增加及腹腔蛋白丢失的增加。

1.3酸中毒越来越多的事实证实了，慢性肾功能衰竭代谢性酸中毒促进了营养不良及摄入减少，体内及体外动物实验证实，酸中毒促进营养不良可通过以下双途径增加肌肉降解，即上调分解代谢相关的（如肌肉蛋白水解酶）和减少限制必需氨基酸氧化的能力，增加蛋白质氧化分解。

在在慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭病病人人血血碳碳酸酸氢氢盐盐水水平平平平均均为为1515mmol/L,mmol/L,纠纠正正酸酸中中毒毒后后蛋蛋白白质质分分解解代代谢谢减减少少28%30%28%30%。

由由于于酸酸中中毒毒减减少少了了蛋蛋白白质质合合成成，直直接接或或间间接接影影响响病病人人的的死死亡亡率率增增加加。

SteinStein等等发发现现，CAPDCAPD病病人人使使（3535mmol/Lmmol/L乳乳酸酸）相相比比，体体重重增增加加，血血白白蛋蛋白白水水平平增增加加。

但但值值得得注注意意的的是是，虽虽然然是是透透析析纠纠正正了了酸酸中中毒毒，使使得得蛋蛋白白质质利利用用改改善善，但但蛋蛋白白质质的的摄摄入入又又增增加加了了酸酸负负荷荷。

近近来来主主张张透透析析前前的的最最佳佳HCO3HCO3水水平平应应2121mmol/Lmmol/L，CAPDCAPD治治疗疗应应使使HCO3HCO3水平维持在水平维持在2424mmol/Lmmol/L。

1.4尿毒症内分泌激素紊乱与细胞因子改变生长激素：

IGF是一种促进合成代谢的激素，具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解和具有很强的促进骨髓肌发育的作用。

IGF-1存在与骨髓肌中通过其受体作用于骨髓肌，刺激肌细胞增殖和分化，刺激肌细胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进骨髓肌蛋白质合成、抑制分解，从而增加骨髓肌中蛋白质合成。

ll在尿毒症病人在尿毒症病人IGF-1IGF-1水平一般正常，但生长因水平一般正常，但生长因IGF-IGF-11轴明显异常，可能使其介导生长激素的效应受影轴明显异常，可能使其介导生长激素的效应受影响。

此外，在尿毒症酸中毒的情况下肝细胞生长响。

此外，在尿毒症酸中毒的情况下肝细胞生长激素受体和激素受体和IGFmRNAIGFmRNA表达减少，使表达减少，使IGF-1IGF-1合成代合成代谢作用进一步减低。

因而可影响慢性肾功能衰竭谢作用进一步减低。

因而可影响慢性肾功能衰竭病人肌肉萎缩，骨髓肌蛋白储存减少，发生蛋白病人肌肉萎缩，骨髓肌蛋白储存减少，发生蛋白质营养不良，儿童发育缓慢。

质营养不良，儿童发育缓慢。

GamzeGamze等发现儿童等发现儿童CAPDCAPD患者患者44小时透析液中小时透析液中IGF-1IGF-1和和IGFBP-1.2.3IGFBP-1.2.3水水平升高，而同时血中水平下降，提示平升高，而同时血中水平下降，提示IGF-1IGF-1和和IGFIGFBPBP可能经腹透液持续失丢。

可能经腹透液持续失丢。

l

（1）细胞因子：

在肾功能衰竭，细胞因子与营养不良的关系是当前研究的热点。

由于腹膜透析的生物不相容性，刺激间皮细胞产生细胞因子，在单核细胞和中性粒细胞活过程中增加了分解代谢。

腹膜炎进一步造成细胞因子的生成，产生前列腺素、蛋白聚糖、生长因子、单核细胞趋化因子蛋白-1（MCP-1）、IL1、IL4、IL5、IL6、IL8和TNF，抑制热卡摄入和促进慢性肾功能衰竭。

l此外，一些肾功能衰竭并发症也可促进细胞因子上升，近来Bergstom等指出，感染/炎症可促进动脉硬化和分解代谢和低蛋白血症。

前炎症因子、IL-6、TNF造成肌肉消耗，低白浆蛋白血症、厌食、减少心肌收缩力和动脉粥样硬化血管病。

营养不良虽然不是死亡的直接原因，但加重心力衰竭和造成易感染，可致预后不良。

Stenvinkel通过分析100名进展性肾功能衰竭透析病人颈总动脉内膜面积及斑块，发现通过营养不良、炎症和氧化应激及遗传因素的影响，出现动脉粥样硬化，而VtE低水平及CRP升高，可促进其发生。

营养不良、炎症、动脉硬化称MIA综合症。

l瘦素：

尿毒症患者瘦素水平升高，瘦素可以直接作用于视丘下部，调节摄食和能量消耗，病人食欲下降，摄入减少，分解代谢增加。

1.5并发症CAPD并发疾病也是造成营养不良的因素，特别是血管疾病和左心室肥厚，常伴随有营养不良并影响预后。

炎症、感染、组织损伤也会促进营养不良的发生2.腹膜透析对营养的影响ll2.12.1透析充分性透析充分性业已证明，足够的营养摄入依赖于充分的透析，业已证明，足够的营养摄入依赖于充分的透析，而二者也同样影响病人的预后，从病理生理角度而二者也同样影响病人的预后，从病理生理角度看：

尿毒症的毒素会抑制食欲、引起厌食。

看：

尿毒症的毒素会抑制食欲、引起厌食。

BergstomBergstom等研究指出，分子重量为等研究指出，分子重量为1.01.51.01.5KDKD的的尿毒素会抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食尿毒素会抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食欲好转，摄入增加。

临床上经验也表明，由于透欲好转，摄入增加。

临床上经验也表明，由于透析不充分，食欲不振，而透析处方适量调整，增析不充分，食欲不振，而透析处方适量调整，增加了透析量，食欲好转。

加了透析量，食欲好转。

对于透析充分性与营养摄入关系的研究提出的问题之一是：

是CAPD总的清除率还是残余肾功能的存在影响了营养状态。

自1990年9月开始的CANUSA研究，由于是多中心、大样本、前谵性的研究，较有信服力地提供了这一问题的证据。

l本研究有由加拿大、美国14个中心680个CAPD病人，入选标准是生存6个月以上，HBSAg或血清HIV（-），排除全身性疾病等。

研究的内容有：

开始透析时残余肾功能和营养状态的关系，透析开始的营养状态和病人生存率的关系随访2年后，透析充分性变化和营养状态变化之间的关系，最后随访病人517人ll研究结果表明：

研究结果表明：

（11）血浆白蛋白和所有营养参数正相关，且有明）血浆白蛋白和所有营养参数正相关，且有明显统计学意义，表明血白蛋白可以作为评价营养显统计学意义，表明血白蛋白可以作为评价营养状态的指标。

（状态的指标。

（2.2.）透析开始时残余肾功能维持）透析开始时残余肾功能维持越高，营养状态越好。

（越高，营养状态越好。

（33）营养状态良好者）营养状态良好者22年年生存率高。

（生存率高。

（44）在观察的前）在观察的前66个月透析量增加，个月透析量增加，有关营养的参数值相应升高。

（有关营养的参数值相应升高。

（55）在以后）在以后618618个个月期间，由于残余肾功能的丢失，透析剂量趋于月期间，由于残余肾功能的丢失，透析剂量趋于减少，营养状态下降。

（减少，营养状态下降。

（66）前）前66个月可见血浆蛋个月可见血浆蛋白与透析清除量的增加无相关性。

白与透析清除量的增加无相关性。

提示非营养因提示非营养因素，如合并症，腹透液中蛋白丢失，可能是血浆素，如合并症，腹透液中蛋白丢失，可能是血浆白蛋白低的更重要的原因白蛋白低的更重要的原因2.2残余肾功能llCANUSACANUSA的研究已经很好的证明了：

透析开始时，的研究已经很好的证明了：

透析开始时，残余肾功能的丢失多者易出现了营养不良，并且残余肾功能的丢失多者易出现了营养不良，并且导致了不良预后。

导致了不良预后。

llYoungYoung等报告指出，等报告指出，CAPDCAPD病人残余肾功能大于病人残余肾功能大于4040L/WL/W，所有病人所有病人nPCRnPCR大于大于1.01.0g.kg.dg.kg.d，类似报告类似报告并不少见。

人们也越来越清楚认识到并不少见。

人们也越来越清楚认识到CRFCRF透析人透析人群，维持残余肾功能的重要性。

基于以上原因，群，维持残余肾功能的重要性。

基于以上原因，值得注意的是，临床工作中为维持足够的透析清值得注意的是，临床工作中为维持足够的透析清率，经常会增大透析量，而结果会促进残余肾功率，经常会增大透析量，而结果会促进残余肾功能的丢失和损害营养状态。

能的丢失和损害营养状态。

2.3腹膜通透性在在开开始始CAPDCAPD患患者者中中的的15%15%病病人人腹腹膜膜通通透透性性增增高高，伴伴随随有有腹腹透透蛋蛋白白质质丢丢失失和和低低血血浆浆白白蛋蛋白白血血症症，并并由由此此造造成成营营养养不不良良出出现现。

但但并并不不了了解解透透析析开开始始时时既既有有高高通通透透性性腹腹膜膜还还是是在在透透析析过过程程中中腹腹透透通通透透性性逐逐渐渐增增加加，两两种种情情况况预预后后是是否否不不同同。

此此外外由由于于具具有有高高通通透透性性腹腹膜膜易易造造成成超超率率衰衰竭竭，因因而而，经经常常使使用用高高张张葡葡萄萄糖糖透透析析液液，致致使使葡葡萄萄糖糖体体内内吸吸收收增增加加，抑抑制制食食欲欲，造造成成营营养养缺缺乏乏。

糖糖尿尿病病CAPDCAPD病病人人，血血白白蛋