血尿诊断思路1_精品文档.ppt

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儿童血尿的诊断思路儿童血尿的诊断思路目录临床常见血尿的诊断血尿的诊断思路血尿发生的原因及机制血尿的定义及分类血尿的定义方法:

取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟，速度1500转/分，取沉渣镜检尿红细胞3个/高倍视野或细胞计数盘计数尿红细胞8000个/ml正常人尿中红细胞仅为正常人尿中红细胞仅为0-2个个/高倍视野高倍视野血尿是指尿液中红细胞超过正常量血尿是指尿液中红细胞超过正常量血尿分类大量或肉眼血尿和镜下血尿全程、初始或终末血尿持续或间歇性血尿肉眼血尿镜下血尿肉眼可呈洗肉水色或取清洁新鲜中段晨尿10ml鲜血样以1500rpm离5min尿红细胞2.5109/L尿沉渣镜检每1000ml尿液中每高倍视野红细胞3个含有1ml血液以上尿沉渣RBC计数8000个/ml次以上才有诊断意义肉眼血尿与镜下血尿小儿血尿的发生率小儿血尿的发生率美国：

肉眼血尿美国：

肉眼血尿0.13%，镜下血尿，镜下血尿1-2%日本：

学龄儿童日本：

学龄儿童0.15%中国：

中国：

2-14岁儿童岁儿童0.42%酸性尿酸性尿碱性尿碱性尿血尿血尿肾小球基底膜肾小球基底膜通透性改变通透性改变薄基底膜、薄基底膜、AlportAlport综合征、综合征、指甲指甲-骨骨-肾综合征、慢性肾炎肾综合征、慢性肾炎炎症炎症膀胱炎、肾盂肾炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核肾结核损伤损伤结石、外伤、结石、外伤、肾穿刺肾穿刺各种疾病引起血小板功能障碍各种疾病引起血小板功能障碍和和/或数量减少或数量减少败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、LNLN、过敏性紫癜、过敏性紫癜、亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰邻近器官疾病邻近器官疾病前列腺炎、急性阑前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎尾炎、急性盆腔炎药物或化学作用药物或化学作用血管异常血管异常畸形畸形多囊肾多囊肾功能性血尿功能性血尿肿瘤肿瘤肾脏、输尿管、肾脏、输尿管、膀胱肿瘤膀胱肿瘤血尿的原因血尿的原因血尿产生机制肾小球性血尿非肾小球血尿肾小球滤过膜时肾小球滤过膜时受到物理性损伤受到物理性损伤尿红细胞在流经尿红细胞在流经肾小管时受到尿肾小管时受到尿、管腔内渗透压、管腔内渗透压及代谢物质等化学及代谢物质等化学因素的影响而发生因素的影响而发生大小形态的改变大小形态的改变肾脏肾脏/尿路血管尿路血管的破裂的破裂,血液直血液直接进入尿液接进入尿液血尿的诊断思路判断真假性血尿判断血尿来源病史及体检初步判断疾病选择相应的检查尿的血污染尿的血污染月经、子宫、阴道出血或痔出血等污染尿液月经、子宫、阴道出血或痔出血等污染尿液其他外源性的因素污染其他外源性的因素污染血红蛋白尿、肌红蛋白尿血红蛋白尿、肌红蛋白尿镜检：

无红细胞，联苯胺试验（镜检：

无红细胞，联苯胺试验（+）卟啉尿卟啉尿尿放置或晒太阳后尿色变为红色，均匀不浑浊尿放置或晒太阳后尿色变为红色，均匀不浑浊镜检：

无红细胞，联苯胺试验（镜检：

无红细胞，联苯胺试验（+），尿卟胆原试验（），尿卟胆原试验（+）药物、食物等因素所致的红色尿药物、食物等因素所致的红色尿辣椒、甜菜、山道年、大黄、酚红、利福平、呋喃妥因、苯妥英钠、氨苯辣椒、甜菜、山道年、大黄、酚红、利福平、呋喃妥因、苯妥英钠、氨苯磺胺、氨替比林等。

镜检：

无红细胞，联苯胺试验（磺胺、氨替比林等。

镜检：

无红细胞，联苯胺试验（+）伪血尿伪血尿假性血尿假性血尿血红蛋白尿血红蛋白尿结晶尿结晶尿泌尿道基本结构泌尿道基本结构肾肾上尿路上尿路输尿管输尿管膀胱膀胱下尿下尿路路尿道（后尿道、前尿道）尿道（后尿道、前尿道）肾脏（形成尿液）输尿管（输送尿液）膀胱（贮存尿液）尿道（排出尿液）肾小球性血尿和尿路性血尿鉴别要点肾小球性血尿和尿路性血尿鉴别要点血尿血尿血尿、血红蛋白尿、肌红红蛋白尿血尿、血红蛋白尿、肌红红蛋白尿血尿血尿+清亮清亮+清亮清亮血红蛋白尿血红蛋白尿+红色红色-红色红色肌红蛋白尿肌红蛋白尿+红棕色红棕色-清亮清亮联苯胺试验联苯胺试验尿色尿色尿沉渣红细胞尿沉渣红细胞血清颜色血清颜色判断血尿来源肉眼观察分为肉眼血尿和镜下血尿暗红色尿多来自肾实质或肾盂暗红色尿多来自肾实质或肾盂鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血血块较大者可能来自膀胱出血血块较大者可能来自膀胱出血尿道口滴血可能来自尿道尿道口滴血可能来自尿道尿三杯尿三杯尿三杯尿三杯实验实验第三杯取后第三杯取后段尿段尿第二杯取第二杯取中段尿中段尿第一杯取前第一杯取前段尿段尿可可大大致致了了解解血血尿尿产产生的部位。

生的部位。

第一杯、第二杯、第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即第三杯均呈血色即全程血尿，提示病全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。

要以上的泌尿道。

要明确血尿是由哪种明确血尿是由哪种疾病引起的，还是疾病引起的，还是根据症状和体征，根据症状和体征，进行各种检查才能进行各种检查才能确诊。

确诊。

第三杯血尿为终未第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀血尿，病变多在膀胱或后尿道胱或后尿道第一杯为血尿表示血来自尿第一杯为血尿表示血来自尿道道第二杯（即后段）第二杯（即后段）含血液，表示病变含血液，表示病变部位在膀胱颈部何部位在膀胱颈部何三角区或后尿道等三角区或后尿道等部位部位血尿的来源血尿的来源判断血尿来源尿常规检查血尿伴蛋白质血尿伴蛋白质+时考虑病变在肾小球时考虑病变在肾小球尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变多为肾实质病变血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石症、结石判断血尿来源尿红细胞形态检查肾小球性血尿肾小球性血尿大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主胞为主非肾小球性血尿非肾小球性血尿尿红细胞形态基本都是正常均一的尿红细胞形态基本都是正常均一的注意：

注意：

尿中尿中RBC8000RBC8000个个/ml/ml及尿比重及尿比重1.0160.210.21时，则测定时，则测定2424小时尿钙小时尿钙疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为结核时需做血沉、疑为结核时需做血沉、PPDPPD及及XX线检查线检查常规常规BB超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物选择相应的检查非肾小球血尿者非肾小球血尿者腹平片可观察不透腹平片可观察不透XX光结石和钙化灶光结石和钙化灶静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用根据需要选用CTCT诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用故较少应用疑需行动静脉造影可选用数字减影血管造影，疑需行动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘等可明确有无动静脉瘘等膀胱镜检查膀胱镜检查选择相应的检查肾小球血尿者肾小球血尿者2424小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白/球蛋白以及血脂情况球蛋白以及血脂情况血血ASOASO、补体、补体C3C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质炎性质血血BUNBUN、CrCr及及CcrCcr说明肾损害程度说明肾损害程度BB超观察肾脏大小及内部回声等超观察肾脏大小及内部回声等选择相应的检查肾小球血尿者肾小球血尿者肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：

后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：

持续镜下血尿或发作性肉眼血尿持续镜下血尿或发作性肉眼血尿66月月伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者伴高血压及氮质血症者伴高血压及氮质血症者伴持续低补体血症者伴持续低补体血症者有肾炎或耳聋家族史者有肾炎或耳聋家族史者血尿血尿真性血尿真性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿继发性继发性继发性继发性肾小球肾小球肾小球肾小球疾病疾病疾病疾病遗传性遗传性遗传性遗传性肾小球肾小球肾小球肾小球疾病疾病疾病疾病原发性原发性原发性原发性肾小球肾小球肾小球肾小球疾病疾病疾病疾病非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿感感感感染染染染结结结结石石石石肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤损损损损伤伤伤伤其其其其他他他他假性血尿筛选试验阳性筛选试验阳性假尿性血假尿性血血红蛋白或肌红蛋白？

血红蛋白或肌红蛋白？

真性血尿真性血尿红细胞形态红细胞形态v镜下血尿检查流程镜下血尿检查流程中段尿培养中段尿培养超声，超声，KUB+IVPCT、MR、膀胱镜、膀胱镜（+）棘红细胞棘红细胞蛋白尿和或蛋白尿和或红细胞管型红细胞管型肾小球性血尿肾小球性血尿家族史或家族史或近亲婚配史近亲婚配史眼科检查眼科检查电测听电测听IV型胶原型胶原肾活检肾活检肾内科治疗、随访肾内科治疗、随访非肾小球性血尿非肾小球性血尿生化、免疫、病毒、生化、免疫、病毒、肿瘤检查肿瘤检查相应治疗、随访相应治疗、随访（-）蛋白尿蛋白尿vv收集容器要干净、清洁。

收集容器要干净、清洁。

收集容器要干净、清洁。

收集容器要干净、清洁。

vv避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。

避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。

避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。

避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。

vv无干扰性化学物质混入。

无干扰性化学物质混入。

无干扰性化学物质混入。

无干扰性化学物质混入。

vv尿量为尿量为尿量为尿量为12ml12ml50ml50ml，如有必要应加入防腐剂。

，如有必要应加入防腐剂。

，如有必要应加入防腐剂。

，如有必要应加入防腐剂。

vv如需培养应取中段尿如需培养应取中段尿如需培养应取中段尿如需培养应取中段尿。

vv标本留取后标本留取后30-60分钟内完成检查分钟内完成检查尿液标本收集注意事项尿液标本收集注意事项注注意！

意！

注意事项注意事项血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也不完全与原发病严重性相一致也不完全与原发病严重性相一致约约5%的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微原发病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患的肾小球疾患IgA肾病19681968年由年由BergerBerger首先报道，故又名首先报道，故又名BergerBerger氏病。

氏病。

IgAIgA肾病作为一种独立疾病，与其他肾脏疾病的临床、病理特肾病作为一种独立疾病，与其他肾脏疾病的临床、病理特征均不同，为各类原发性肾小球疾病中最常见的。

征均不同，为各类原发性肾小球疾病中最常见的。

有有IgAIgA肾病（肾病（IgANIgAN）是一种免疫病理学诊断病名，其特征是）是一种免疫病理学诊断病名，其特征是肾小球系统膜区有弥漫性的肾小球系统膜区有弥漫性的IgAIgA沉着，这种病变伴随着不同程沉着，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。

临床上常以发作性短暂肉眼度的局灶性或弥漫性系膜增生。

临床上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点。

血尿和镜下血尿为其特点。

临床表现IgA肾病临床表现临床表现IgAIgA肾病者肾病者66岁以上儿童占岁以上儿童占96.4%96.4%（162/168162/168）66岁以下仅占极少数岁以下仅占极少数IgAIgA肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到肾功能不全