血压与脑卒中二级预防上海张微微_精品文档.ppt
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控制血压与控制血压与脑卒中二级预防脑卒中二级预防张微微张微微北京军区总医院神经内科北京军区总医院神经内科RalphL.RalphL.SaccoSacco在解读新指南时说：
新的指南在解读新指南时说：
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新的指南强强强强调如何作好卒中和调如何作好卒中和调如何作好卒中和调如何作好卒中和TIATIA的二级预防。
的二级预防。
的二级预防。
的二级预防。
卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后55年年年年内有内有内有内有40%40%再发卒中再发卒中再发卒中再发卒中，因此是独立危险因素，防治，因此是独立危险因素，防治，因此是独立危险因素，防治，因此是独立危险因素，防治（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。
（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。
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（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。
新指南强调新指南强调新指南强调新指南强调对待卒中、对待卒中、对待卒中、对待卒中、TIATIA、小卒中的诊断过程和、小卒中的诊断过程和、小卒中的诊断过程和、小卒中的诊断过程和治疗方法应该一致治疗方法应该一致治疗方法应该一致治疗方法应该一致。
FrankF.Faraci教授等研究提出心血管危教授等研究提出心血管危险因素同样威胁脑血管，他的发言题目是险因素同样威胁脑血管，他的发言题目是“卒中的内皮功能损害与卒中的血管保护卒中的内皮功能损害与卒中的血管保护”。
他说，传统的和新近的心血管危险因。
他说，传统的和新近的心血管危险因素包括高血压，糖尿病，代谢综合症，以素包括高血压，糖尿病，代谢综合症，以及同型半胱氨酸，及同型半胱氨酸，他们是如何影响到脑血他们是如何影响到脑血管的？
管的？
他们的研究在于寻找答案并试图了解血管他们的研究在于寻找答案并试图了解血管壁内部发生什麽样的变化可以造成卒中样壁内部发生什麽样的变化可以造成卒中样事件？
事件？
研究发现，研究发现，这些心血管危险因素影响血流这些心血管危险因素影响血流入脑，可致认知功能障碍和其他慢性永久入脑，可致认知功能障碍和其他慢性永久性损害。
性损害。
Faraci医生接着说，最初的概念是高血压医生接着说，最初的概念是高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压也会发生卒中事件；因此提出糖尿病、缺也会发生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎症。
氧和炎症。
事实上，事实上，卒中危险因素的病变部位在血管卒中危险因素的病变部位在血管而不是脑和神经组织。
而不是脑和神经组织。
老年人的认知功能障碍主要由于以下两种老年人的认知功能障碍主要由于以下两种情况：
情况：
AD或脑血流降低。
或脑血流降低。
有时不必发生卒有时不必发生卒中，经过长时间部分血流降低，就会产生中，经过长时间部分血流降低，就会产生认知问题。
认知问题。
血压对卒中风险的影响血压对卒中风险的影响DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:
81脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防目的：
减少并发症和后遗症，目的：
减少并发症和后遗症，防止脑卒防止脑卒中事件再发生中事件再发生目标：
脑卒中患者目标：
脑卒中患者措施：
在急性期病情控制后，针对存在措施：
在急性期病情控制后，针对存在的各种危险因素，进行干预的各种危险因素，进行干预高血压是脑血管病最重要的危险因素，不高血压是脑血管病最重要的危险因素，不论是出血还是缺血性卒中。
论是出血还是缺血性卒中。
控制血压是卒中二级预防的重要措施。
控制血压是卒中二级预防的重要措施。
二级预防临床试验不多，二级预防临床试验不多，AHA/ASA的最新的最新指南仅提出以下指南仅提出以下3个：
个：
介绍二级预防的研究介绍二级预防的研究HOPE:
TheHeartOutcomesPreventionEvaluatioPROGRESSThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseIIHOPE研究研究HOPE研究结果表明研究结果表明:
心血管病人口服心血管病人口服Ramipril（雷雷米普利米普利）10mg/日或安慰剂日或安慰剂对照研究，对照研究，4.5年随访后发年随访后发现：
心血管现：
心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率总死亡，非致死性卒中和心肌梗死率总的下降的下降22%，卒中发病率下降卒中发病率下降32%。
HOPE研究研究这一研究是服用这一研究是服用单一的单一的ACEI的结的结果，果，与联合应用降血压与联合应用降血压，降血脂，降血脂和阿司匹林的研究不同。
和阿司匹林的研究不同。
分组根据性别，年龄，糖尿病组分组根据性别，年龄，糖尿病组和其他伴随疾病组。
和其他伴随疾病组。
HOPE研究：
研究：
ACEI对预防脑卒中的作用对预防脑卒中的作用9,2979,297例患者例患者例患者例患者，纳入研究的病例包括：
，纳入研究的病例包括：
，纳入研究的病例包括：
，纳入研究的病例包括：
已确诊的动脉粥样硬化已确诊的动脉粥样硬化已确诊的动脉粥样硬化已确诊的动脉粥样硬化（有冠状动脉病史的患者为有冠状动脉病史的患者为有冠状动脉病史的患者为有冠状动脉病史的患者为80%80%，中风或中风或中风或中风或TIATIA患者为患者为患者为患者为11%11%，周围血管病变的患者为周围血管病变的患者为周围血管病变的患者为周围血管病变的患者为42%）42%）糖尿病，具有至少糖尿病，具有至少糖尿病，具有至少糖尿病，具有至少11个以上危险因素个以上危险因素个以上危险因素个以上危险因素（高血压，高血压，高血压，高血压，总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，吸烟或微量蛋白尿增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，吸烟或微量蛋白尿增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，吸烟或微量蛋白尿增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，吸烟或微量蛋白尿）随机给予随机给予随机给予随机给予ACEI10mgACEI10mg或安慰剂每日一次或安慰剂每日一次或安慰剂每日一次或安慰剂每日一次首要终点包括心梗，首要终点包括心梗，首要终点包括心梗，首要终点包括心梗，中风中风中风中风或因心血管疾病而造成的死亡或因心血管疾病而造成的死亡或因心血管疾病而造成的死亡或因心血管疾病而造成的死亡降低发生率复合终点22%中风32%HOPE研究：
研究：
ACEI对预防脑卒中的作用对预防脑卒中的作用010%20%30%40%HOPE研究研究研究同时发现研究同时发现ACEI的降血压效果几乎的降血压效果几乎没有没有，平均，平均SBP下降下降3.3mmHg,DBP下降下降1.4mmHg。
为什麽对血压没有影响却有理为什麽对血压没有影响却有理想的预防血管病的效果呢？
可能的解释是想的预防血管病的效果呢？
可能的解释是ACEI对抗血管紧张素对抗血管紧张素II对血管壁，心脏，动对血管壁，心脏，动脉硬化斑块及内皮的损害作用。
脉硬化斑块及内皮的损害作用。
HOPE研究研究结论：
结论：
ACEI的的部部分分功功能能是是降降血血压压，还还有有其其他他未未发发掘掘的的功功能能。
ACEI有有选选择择性性阻阻滞滞AT-1受受体体和和抑抑制制炎炎症症反反应应的的作用，同时有理想的降压作用。
作用，同时有理想的降压作用。
介绍二级预防的研究介绍二级预防的研究HOPE:
TheHeartOutcomesPreventionEvaluatioPROGRESSThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseIIPROGRESS研究研究研究方法：
研究方法：
研究方法：
研究方法：
来自亚洲、澳大利亚和欧洲来自亚洲、澳大利亚和欧洲来自亚洲、澳大利亚和欧洲来自亚洲、澳大利亚和欧洲172172个医学中心的个医学中心的个医学中心的个医学中心的61056105例患者被随机分组接受药物（例患者被随机分组接受药物（例患者被随机分组接受药物（例患者被随机分组接受药物（n=3051n=3051）或安慰剂（或安慰剂（或安慰剂（或安慰剂（n=3054n=3054）治疗。
采用治疗。
采用治疗。
采用治疗。
采用ACEIACEI培哚普培哚普培哚普培哚普利（利（利（利（4mg/d4mg/d）为基础方案，根据经治医生的判为基础方案，根据经治医生的判为基础方案，根据经治医生的判为基础方案，根据经治医生的判断，灵活加用利尿剂断，灵活加用利尿剂断，灵活加用利尿剂断，灵活加用利尿剂吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺。
研究终点：
总。
研究终点：
总。
研究终点：
总。
研究终点：
总卒中再发率。
卒中再发率。
卒中再发率。
卒中再发率。
PROGRESS研究：
研究：
ACEI对再卒中患者的预防作用对再卒中患者的预防作用一项随机、双盲、安慰剂对照研究一项随机、双盲、安慰剂对照研究共有共有6105例患者参与此次研究例患者参与此次研究随机接受随机接受ACEI或安慰剂治疗或安慰剂治疗PROGRESSN=6105N=610555年内患有脑血管病（卒中或年内患有脑血管病（卒中或年内患有脑血管病（卒中或年内患有脑血管病（卒中或TIA）TIA）无明确无明确无明确无明确ACEIACEI指征或禁忌征指征或禁忌征指征或禁忌征指征或禁忌征无血压标准无血压标准无血压标准无血压标准治疗组使用培哚普利治疗组使用培哚普利治疗组使用培哚普利治疗组使用培哚普利4mg/d4mg/d，加吲哒帕胺加吲哒帕胺加吲哒帕胺加吲哒帕胺2.5mg/d（2mg/dinJapan）2.5mg/d（2mg/dinJapan）平均随访平均随访平均随访平均随访3.93.9年年年年血压下降血压下降血压下降血压下降9/4mmHg9/4mmHgChapmanN,etal.Stroke2004;35:
116PROGRESS设计N=6105治疗组N=3051安慰剂组N=3054随访时379例卒中其中缺血288出血40类型不明51随访时507例卒中其中缺血368出血83类型不明56ChapmanN,etal.Stroke2004;35:
116PROGRESS：
对不同类型卒中的影响对不同类型卒中的影响ChapmanN,etal.Stroke2004;35:
116PROGRESS：
对脑梗死不同亚型的影响对脑梗死不同亚型的影响ChapmanN,etal.Stroke2004;35:
116PROGRESS研究：
研究：
ACEI对再卒中患者的预防作用对再卒中患者的预防作用主要心血管事件中风复发率28%26%0%10%20%30%PROGRESS:
对痴呆的影响ArchInternMed2003;163:
1069PROGRESS研究：
研究：
研究结果：
研究结果：
经过四年随访，经过四年随访，培哚普利与吲达帕胺联合培哚普利与吲达帕胺联合治疗使血压下降治疗使血压下降12/5mmHg，卒中危险卒中危险性下降性下降43%。
结论：
对既往有卒中或结论：
对既往有卒中或TIA病史的患者，病史的患者，无论无论血压升高与否，目前认为应常规考虑采用血压升高与否，目前认为应常规考虑采用这两种药物的联合治疗。
这两种药物的联合治疗。
建议卒中或卒中或TIATIA之后，不论血压水平如何均之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，药物选择利应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和或尿剂和或ACEIACEI类类（I（I级证据级证据）。
其他类降压药的效果尚未由对照实验研其他类降压药的效果尚未由对照实验研究。
究。
介绍二级预防的研究介绍二级预防的研究HOPE:
TheHeartOutcomesPreventionEvaluatioPROGRESSThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseIIPhaseII324例高血压伴发急性缺血性卒中，应用例高血压伴发急性缺血性卒中，应用ARB和安慰剂对照。
和安慰剂对照。
Bp:
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