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第二十六章第二十六章治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物DrugsUsedforHeartFailure内容提要1.心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药3.利尿药4.受体阻断药5.强心苷类6.扩血管药7.非苷类正性肌力药教学基本要求掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。

熟悉治疗CHF药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制。

了解非苷类正性肌力药的作用及应用。

第一节概述一、CHF时心肌功能及结构变化心功障碍（收缩功能，舒张功能）输出量神经激素（RAA，CA）钠水贮留血容量静脉淤血血管收缩阻抗顺应性后负荷血管肥厚、重构心肌1受体心收缩力顺应性心肌肥大、重构回心血量前负荷图26-1心功不全的病理生理学及药物作用的环节RAA：

肾素-血管紧张素-醛固酮：

CA：

儿茶酚胺；正性肌力药；减后负荷药；减前负荷药；抗RAA系统的药；利尿药；改善心血管病理重构的药物；受体阻断药；改善舒张功能的药物第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类二、CHF时神经内分泌变化1交感神经系统激活2肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活3精氨酸加压素（AVP）增多4血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多5其他第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的变化11受体下调21受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减3G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类四、治疗心力衰竭药物的分类1肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药

（1）血管紧张素转化酶抑制药：

卡托普利等。

（2）血管紧张素受体（AT1）拮抗药：

氯沙坦等。

（3）醛固酮拮抗药：

螺内酯。

2利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。

3受体阻断药：

美托洛尔、卡维地洛等。

4强心苷类药：

地高辛等。

5扩血管药：

硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。

6.非苷类正性肌力药：

米力农、维司力农等。

第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类一、血管紧张素转化酶抑制药【治疗CHF的作用机制】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。

2减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。

3抑制心肌及血管重构。

4对血流动力学的影响。

5降低交感神经活性。

第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。

第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药【临床应用】二、血管紧张素受体拮抗药本类药物可直接阻断Ang与其受体的结合，发挥拮抗作用。

它们对ACE途径产生的Ang及对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。

本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。

第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药三、抗醛固酮药临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯（spironolacton）可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。

CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。

第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。

利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。

对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。

第三节利尿药轻度CHF:

单用噻嗪类；中、重度CHF:

袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；单用噻嗪类疗效不佳者:

袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:

静脉注射呋塞米。

留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。

第三节利尿药心衰时应用受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期应用可以改善CHF的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率。

目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。

第四节受体阻断药【治疗CHF的作用机制】1拮抗交感活性2抗心律失常与抗心肌缺血作用【临床应用】受体阻断药主要用于扩张型心肌病。

对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。

故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。

第四节受体阻断药第五节强心苷类OOHHHHOHCH3HCH3OOH136121417内酯环甾核苷元图26-2强心苷的化学结构OCH3OHOH3【药理作用】

（一）对心脏的作用1正性肌力作用（positiveinotropicaction）作用特点：

加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷（图26-3），因此舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力,增加心搏出量的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。

第五节强心苷类cba缩短速度图26-3离体心肌负荷与缩短速率的关系a.足量哇巴因b.半足量哇巴因c.对照负荷强心苷正性肌力作用的机制APNKAK+iNCECa2+iNa+iNKA=Na+-K+-ATP酶AP=动作电位NCE=钠钙双向交换图26-4强心苷作用机制示意图

（一）强心苷3Na+2K+第五节强心苷类强心苷对不同心功能状态心输出量的影响心功能正常者强心苷正性肌力作用心输出量血管收缩外周阻力抵消无静脉淤血回心血量不变心输出量不变心衰患者心功能心输出量交感神经外周阻外周阻力力强心苷正性肌力作用抑制外周阻力静脉淤血回心血量心输出量强心苷对耗氧量的影响A、增加耗氧量：

正性肌力作用B、减少耗氧量：

降低交感神经兴奋性AB第五节强心苷类2减慢心率作用3对传导组织和心肌电生理特性的影响心衰患者心功能心输出量交感神经强心苷正性肌力作用抑制心率表26-1强心苷对心肌电生理特性的影响电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性传导性有效不应期机制治疗量：

心房、心室：

动作电位时程、有效不应期强心苷心输出量迷走神经兴奋性窦房结自律性、房室传导K外流心房肌细胞静息电位心房传导速度高浓度：

过度抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+Na+Ca2+最大舒张电位自律性室早、室速第五节强心苷类

（二）对神经和内分泌系统的作用中毒剂量兴奋延脑极后区催吐化学感受器呕吐兴奋交感神经中枢快速型心律失常降低CHF患者血浆肾素活性（三）利尿作用要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。

此外，强心苷可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。

（四）对血管的作用直接收缩血管平滑肌外周阻力第五节强心苷类【临床应用】1治疗心力衰竭2治疗某些心律失常

（1）心房纤颤

（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速第五节强心苷类【不良反应及防治】1心脏反应

（1）快速型心律失常

（2）房室传导阻滞（3）窦性心动过缓过度抑制Na+-K+-ATP酶；滞后除极过度抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+Na+Ca2+最大舒张电位0相除极速率传导迷走神经兴奋性抑制窦房结自律性防治措施快速型心律失常：

氯化钾（与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶），防止低血钾更重要；苯妥英钠、利多卡因缓慢型心律失常：

不宜补钾，可用阿托品。

2胃肠道反应第五节强心苷类3中枢神经系统反应【不良反应及防治】最常见的早期中毒症状。

表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻等。

表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦、谵妄等，视觉障碍（中毒先兆）。

一、扩血管药治疗CHF的机制1.扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏的前负荷，进而降低肺楔压、左心室舒张末压（LVEDP）等，缓解肺部淤血症状；2.扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，并可弥补或抵消因小动脉扩张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。

第六节扩血管药二、常用于治疗CHF的扩血管药硝酸酯类：

硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）肼屈嗪（hydralazine）硝普钠（nitroprussidesodium）哌唑嗪（prazosin）第六节扩血管药三、用于治疗CHF的扩血管新药：

奈西立肽奈西立肽（nesiritide）是用基因重组技术制得的内源性脑利钠肽（brainnatriureticpeptide,BNP）的人工合成品，该制剂有利尿作用和增加血管平滑肌细胞内cGMP含量，降低动、静脉张力的作用。

t1/2短（18min）,临床上先静脉注射,然后静脉点滴维持疗效。

第六节扩血管药波生坦波生坦（bosentan）是竞争性的内皮素受体阻断药，口服有效，临床现用于肺动脉高压的治疗。

波生坦对动物心力衰竭模型有改善作用，对临床病例的研究尚未得出最后结论。

第六节扩血管药非苷类正性肌力药包括受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。

由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。

一、儿茶酚胺类多巴胺（dopamine）：

急性心力衰竭多巴酚丁胺（dobutamine）：

对强心苷反应不佳的严重左室功能不全、心梗后心功能不全。

异布帕明（ibopamine）：

早期应用可减缓病情恶化。

第七节非苷类正性肌力药二、磷酸二酯酶抑制药（PDEI）通过抑制PDE而提高心肌细胞内cAMP含量，增加细胞内钙浓度，发挥正性肌力和血管舒张作用。

米力农（milrinone，甲氰吡酮）和氨力农（armrinone，氨吡酮）维司力农（vesnarinone）匹莫苯（pimobendan）第七节非苷类正性肌力药