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第四章第四章脑性瘫痪的康复脑性瘫痪的康复目目录录第一节概述第二节第二节临床特点临床特点第三节第三节小儿脑瘫的评定第四节第四节脑性瘫痪的康复治疗脑性瘫痪的康复治疗第五节第五节脑性瘫痪的康复结局脑性瘫痪的康复结局第六节第六节脑性瘫痪的健康教育脑性瘫痪的健康教育第一节概述定义：

脑性瘫痪（cerbralpalsy，CP简称脑瘫）是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常,可伴有不同程度的智力低下、惊厥、心理行为异常、感知觉障碍及其他异常。

返回返回病因病因出生前因素：

基因异常、染色体异常、胎儿期的外因导致脑形成异常、脑损伤。

围生期因素：

胎龄32周、出生体重42周、出生体重4000g、异常产、产程过长或急产、臀位分娩、双胎或多胎、窒息、胎位异常、脐带过短、产伤等。

出生后因素：

新生儿期惊厥、新生儿呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、败血症、缺血缺氧性脑病、婴幼儿期的脑部感染等。

第一节概述返回返回病理特点病理特点先天畸形：

神经管闭合不全（多种畸形）、脑泡演化发育障碍（脑分化障碍）、神经元移行及脑回形成障碍（皮层及脑回）、中线结构异常（胼胝体、透明隔）。

先天感染：

先天弓形虫病，大脑损伤皮质和基底神经节坏死，脑室及中脑水管阻塞（脑积水）；先天性疱疹病毒，脑发育不良、脑积水、坏死性脑炎等；其他感染。

第一节概述返回返回颅脑损伤：

颅脑产伤，（主要引起脑瘫的因素为硬膜下血肿及脑缺血性坏死）；颅脑外伤，（各种类型包括脑出血）。

核黄疸：

高胆红素血症所致胆红素脑病，部分可变为手足徐动型脑瘫。

缺血缺氧性脑病：

脑缺氧缺血是构成围产期胎儿或婴儿脑损伤的主要原因。

基本病变为，脑水肿、脑组织坏死、颅内出血等。

第一节概述返回返回第二节第二节临床特点临床特点一、脑瘫的分类一、脑瘫的分类二、脑瘫的临床表现二、脑瘫的临床表现三、脑瘫的并发障碍三、脑瘫的并发障碍四、脑瘫的诊断四、脑瘫的诊断返回返回一、脑瘫的分类1.根据运动障碍的性质可分为：

痉挛型；不随意运动型（手足徐动型）；共济失调型；强直型；肌张力低下型；混合型。

返回返回2.根据肢体障碍部位分为：

四肢瘫双瘫截瘫偏瘫重复偏瘫三肢瘫单瘫一、脑瘫的分类返回返回一、脑瘫的分类返回返回二、脑瘫的临床表现1.痉挛型此型在脑瘫患儿中最常见，占50%60%。

是大脑皮层损害的结果，呈锥体束受损的体征。

病因多为脑缺氧、缺血、出血、脑损伤等。

临床表现为运动发育较同龄儿明显落后、异常姿势、肌张力增高、紧张甚至痉挛、僵硬、强直。

下肢检查时可见折刀征、膝腱反射亢进。

返回返回2.手足徐动型此型脑瘫患儿占2025%。

主要损伤部位为锥体外系或基底神经节。

表现为难以用意志控制的全身性不自主运动，颜面肌肉、发音及构音器官均受累，因此常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍。

病因主要为窒息、缺氧及新生儿黄疸。

二、脑瘫的临床表现返回返回3.共济失调型主要损伤部位为小脑，表现以平衡功能障碍为主的小脑症状。

步态不稳、不能调节步伐，醉酒步态，容易跌倒，基底宽。

眼球震颤极为常见。

指鼻试验、对指试验、跟胫膝试验难以完成，肌张力低下。

语言缺少抑扬声调，而且徐缓。

二、脑瘫的临床表现返回返回4.强直型症状类似痉挛型，但程度更重。

全身肌张力增加，呈强直状，肢体僵直，运动严重障碍，常伴有角弓反张状态。

检查时可见铅管样或齿轮样抵抗。

患儿可出现扭转痉挛或强直。

肢体无随意运动。

常伴有智力低下。

二、脑瘫的临床表现返回返回5.肌张力低下型临床以肌张力低下为显著特征，患儿肢体肌张力低下，关节活动度比正常儿大，抬头无力，坐或站立困难。

二、脑瘫的临床表现返回返回6.混合型同时兼有上述两型以上的特点。

两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型表现为主，也可以大致相同。

二、脑瘫的临床表现返回返回脑瘫的主要特征是：

四肢和躯干的非对称；某种固定的运动模式；抗重力运动困难；分离运动困难；发育不均衡；肌张力不平衡；原始反射残存；存在异常的感觉运动；联合反应和代偿运动。

二、脑瘫的临床表现返回返回三、脑瘫的并发障碍生长发育障碍智能、情绪问题癫痫语言障碍视、听觉障碍行为障碍返回返回四、脑瘫的诊断高危因素运动发育落后姿势异常肌张力异常反射异常辅助检查返回返回第三节第三节小儿脑瘫的评定评定的目的评定的原则评定的内容返回返回一、评定的目的明确患儿的发育水平、障碍的程度、异常姿势与反射的状态、异常肌紧张的范围与分布、正常的自律反应出现与否、有否变形与挛缩等，为设计合理的康复治疗方案提供依据。

返回返回二、评定的原则强调整体评定的重要性，重视脑瘫患儿异常发育特点即脑的未成熟性和异常性，注意原发损伤和继发障碍。

以正常儿童整体发育对照，进行身心全面的评定。

返回返回三、评定的内容运动发育的评定姿势的评价反射发育评定肌张力的评价作业疗法的评价语言的评价功能独立性评定感知认知评定其他方面的评价返回返回三、评定的内容1.运动发育的评定月龄特点34个月45个月6个月78个月910个月1112个月头的调节、肘支撑、臀低头高、四肢外展屈曲、向中线集中开始四肢对称性伸展及外展、手口眼协调四肢明显伸展、外展、瞬间独坐、靠站躯干调节、坐位平衡、主动翻身、直腰坐、扶站、俯爬四爬、前进运动、自由坐、肢体运动分离、抓站高爬、手上举步行、蹲立动作返回返回三、评定的内容2.姿势的评价

（1）仰卧位

（2）俯卧位（3）坐位（4）四爬位（5）膝立位（6）单膝立位（7）立位与步行返回返回三、评定的内容3.反射发育评定

（1）原始反射1）觅食反射和吸吮反射2）握持反射3）拥抱反射4）放置反射5）踏步反射6）侧弯反射7）非对称性紧张性颈反射8）对称性紧张性颈反射9）紧张性迷路反射返回返回三、评定的内容

（2）生理反射生理反射生理反射矫正反射矫正反射平衡反应平衡反应保护性伸展反射保护性伸展反射背屈反应背屈反应牵张反射牵张反射返回返回三、评定的内容（3）病理反射锥体系受到损害时可以存在Babinski征及Babinski等位征。

但此类反射在婴幼儿是可以正常存在的，在两岁以后依然存在有病理意义，说明存在脑损伤。

返回返回三、评定的内容4.肌张力的评价静止性肌张力：

观察肌肉形态、肌肉硬度、肢体活动度等。

姿势性肌张力：

利用姿势转换，观察四肢肌张力的变化。

运动性肌张力：

锥体系损伤时，被动运动各关节，开始抵抗增强然后突然减弱，称为折刀现象。

锥体外系损伤时，被动运动时的抵抗始终增强且均一，称为铅管样现象。

返回返回异常肌张力的几种主要表现：

肌张力低下时易出现蛙位姿势、W字姿势、对折姿势、倒U字姿势、外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆稳定性差而导致走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等；肌张力增高时的异常姿势头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对称性姿势等。

三、评定的内容返回返回三、评定的内容5.作业疗法评价评估内容包括：

（1）运动方面：

上肢运动年龄评定；手粗大抓握功能评顶定；手精细动作评定：

轻移物品功能评定；双手协调性的评定；手眼协调性的评定。

（2）感知方面：

视觉评定；听觉评定。

（3）认知方面：

认知发育；智能评定返回返回三、评定的内容（4）日常生活活动能力评定：

包括9个部分：

个人卫生动作；进食动作；更衣动作；排便动作；器具使用；认识交流动作；床上动作；移动动作；步行动作（包括辅助器具）。

返回返回三、评定的内容6.语言的评价

（1）了解婴儿语言发育的规律

（2）脑瘫患儿常见的语言问题：

1）痉挛型2）手足徐动型3）共济失调型4）其他型返回返回三、评定的内容7.功能独立性评定功能独立性评定（functionalindependencemeasure,FIM），FIM的内容有两大类，六个方面。

每个方面又分为26项，总共18项。

两大类是指躯体运动功能和认知功能。

其中躯体运动功能包括自我照料、括约肌控制、转移、行走四个方面13个项目；认知功能包括交流和社会认知两个方面5个项目。

返回返回三、评定的内容8.感知认知评定9.其他方面的评定语言障碍听力障碍视觉障碍返回返回第四节第四节脑性瘫痪的康复治疗脑性瘫痪的康复治疗返回返回脑性瘫痪的康复治疗脑性瘫痪的康复治疗

（1）运动疗法；（9）小儿脑瘫的心理康复；

（2）作业疗法；（10）小儿脑瘫的教育康复；（3）言语治疗；（11）小儿脑瘫的社区康复；（4）物理因子疗法；（12）小儿脑瘫的社会康复。

（5）药物治疗；（6）传统医学康复疗法；（7）手术治疗；（8）辅助器具及矫形器；返回返回一、运动疗法一、运动疗法运动疗法是根据运动学、神经发育学的理论，借助器具或徒手的方法，对脑瘫患儿实施运动疗法治疗。

其目的是改善运动功能，尽可能使其正常化，提高生活活动能力。

返回返回原则：

由头向尾、由近位端向远位端；抑制异常运动模式，诱导正常运动模式；使患儿获得保持正常姿势的能力；促进左右对称的姿势和运动；诱发和强化所希望的固定运动模式，；康复训练的方法要因人而异。

一、运动疗法一、运动疗法返回返回目标：

促进运动功能发育；抑制异常姿势；改善和缓解肌紧张；提高日常生活活动能力；改善患儿的精神心理状态，促进情绪、社会性的发育。

一、运动疗法一、运动疗法返回返回种类：

Bobath疗法、Vojta疗法、TempleFay法、上田法、引导式教育、感觉整合治疗等。

一、运动疗法一、运动疗法返回返回Bobath疗法：

是神经发育学疗法之一（neurodevelopmentaltreatment,NDT），是由英国物理治疗师BertaBobath和她的丈夫KarelBobath共同创建的治疗脑性瘫痪的理论与方法，是当代治疗小儿脑瘫康复的主要手段之一，在世界范围内广泛应用。

一、运动疗法一、运动疗法返回返回1.基本原理神经发育理论：

Bobath认为，运动机能的整合中枢包括脊髓、脑干、中脑、皮质4个水平，下位中枢受上位中枢控制。

脑损伤引起的症状，除运动发育迟缓外，必然出现上位中枢控制解除的释放症状，即种种原始反射亢进的异常姿势和运动，尤其是中脑和皮质损伤引起的立直反射和平衡反射障碍，在CP发病过程中起重要作用。

一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法Bobath疗法返回返回Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫，提出以下观点：

未熟性：

由于脑组织在生长发育中受损，导致运动功能的发育迟缓或停止；异常性：

脑损伤后，高级中枢对下级中枢的抑制调节作用减弱，出现异常姿势反射、异常运动模式。

Bobath疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法返回返回治疗原则：

抑制抑制异常姿势和运动模式，特别是对异常紧张性姿势反射的抑制；促通促通正常姿势和运动模式，特别是立直反射和平衡反射的促通。

Bobath疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法返回返回2.基本手技Bobath法的基本手技较为复杂，多种多样，几乎没有固定的方法。

但无论哪一种手技都要贯穿抑制和促通的原则，根据脑瘫患儿的不同类型和临床表现，采用不同手技。

Bobath疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法返回返回基本手技抑制性手技治疗师通过对患儿身上的特定部位进行控制或保持特定的体位，纠正或减轻患儿的异常姿势，同时又可促通正常姿势和运动。

Bobath疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法返回返回1）头部关键点的控制头部前屈头部背屈头部回旋Bobath疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法基本手技基本手技抑制性手技抑制性手技返回返回头部前屈Bobath疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法基本手技基本手技抑制性手技抑制性手技返回返回头部背屈Bobath疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法基本手技基本手技抑制性手技抑制性手技返回返回头部回旋Bobath疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法一、运动疗法基本手技基本手技抑制性手技抑制性手技返回返回22）肩胛带及上肢关键点的控制）肩胛带及上肢关键点的控制）肩胛带及上肢关键