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脑梗塞脑梗塞-护理查房时间：

2012年10月19日地点：

SICU病房主持人：

赵品侠主讲人：

夏纪敏参加人员：

本科室护理人员及实习同学目录概述护理评估护理诊断护理目标1243护理措施56护理评价7健康教育8出院指导脑梗塞是由于脑脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化动脉粥样硬化，血管，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种而因多种因素使局部因素使局部血栓形成血栓形成，使动脉狭窄加重或完，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致全闭塞，导致脑组织脑组织缺血、缺氧、坏死，引缺血、缺氧、坏死，引起起神经神经功能障碍的一种功能障碍的一种脑血管病脑血管病。

脑梗塞的主要因素有：

脑梗塞的主要因素有：

高血压病高血压病、冠、冠心病、心病、糖尿病糖尿病、体重超重、体重超重、高脂血症高脂血症、喜食、喜食肥肉，许多病人有家族史。

多见于肥肉，许多病人有家族史。

多见于4570岁中老年人。

岁中老年人。

概概述述病因病因先兆症状先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。

只就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。

只有部分病人发病前有有部分病人发病前有肢体麻木肢体麻木感，说话不感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压血压波动波动（可以升高或偏低可以升高或偏低）等短暂等短暂脑缺血脑缺血的的症状。

这些先兆症状一般很轻微，持续时症状。

这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视间短暂，常常被人忽视。

类型类型脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。

脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。

（一一）非栓塞性脑梗塞的非栓塞性脑梗塞的病因病因有有：

1动脉硬化动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。

硬化斑块的基础上形成血栓。

2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁血管壁发生发生改变，管腔狭窄而形成血栓。

改变，管腔狭窄而形成血栓。

3高血压高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。

破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。

4血液病血液病红细胞增多症等易发生血栓。

红细胞增多症等易发生血栓。

5机械压迫脑血管的外面受附近机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤肿瘤等因素的等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变压迫，可以出现血管闭塞的改变。

（二二）栓塞性的脑梗塞的病因常是栓塞性的脑梗塞的病因常是血流血流带进颅内带进颅内的固体、液体、或气体的固体、液体、或气体栓子栓子将某一支脑血管堵将某一支脑血管堵塞。

其病因很多，主要为心源性与非心源性两塞。

其病因很多，主要为心源性与非心源性两类类：

1心源性急性或亚急性心内膜炎，一般心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在发生在心脏病心脏病的基础上。

病变的内膜上由于炎的基础上。

病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。

症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。

诸如诸如风心病风心病、心肌梗塞心肌梗塞、先天性心脏病、心脏、先天性心脏病、心脏肿瘤、肿瘤、心脏心脏手术等都易造成栓子脱落。

尤其这手术等都易造成栓子脱落。

尤其这些心脏病，出现些心脏病，出现房颤房颤时更易将栓子脱落，均可时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。

造成脑栓塞。

2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺栓塞、肺静脉栓塞静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。

有的查不到栓子的来源称为来脑栓塞的原因。

有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞源不明的脑梗塞。

护理评估护理评估现病史现病史n患者贺顺德，男性，患者贺顺德，男性，93岁，系突发左侧肢体无力四天，伴意岁，系突发左侧肢体无力四天，伴意识障碍一天入院，外院识障碍一天入院，外院CT示脑梗赛，示脑梗赛，10月月3日收住我科入科时日收住我科入科时呈昏睡状态，双瞳孔等大等圆呈昏睡状态，双瞳孔等大等圆3.0mmHR86次次/分、分、R28次次/分分BP207/107mmHg患者左前臂见一患者左前臂见一6x6cm瘀斑，左手背皮肤发瘀斑，左手背皮肤发红，双足趾端及各关节处均皮肤发红，骶尾部皮肤完好，血气红，双足趾端及各关节处均皮肤发红，骶尾部皮肤完好，血气分析示分析示PH7.324、Pco260.9、Po2146mmHg、BE6mmHgHco331.6mmHg、Tco233mmol、Spo299%、Lac0.51mmol、血糖血糖6.1mmol入科后予抗感染活血化瘀，营入科后予抗感染活血化瘀，营养支持及控制并发症等对症处理，养支持及控制并发症等对症处理，10.7日患者出现气喘予氨茶日患者出现气喘予氨茶碱应用，喘定泵人，测血糖碱应用，喘定泵人，测血糖19.8mmol予胰岛素对症处理，予胰岛素对症处理，10.8号晚予胰岛素泵入，目前患者病程号晚予胰岛素泵入，目前患者病程2周，意识仍呈昏迷状态，周，意识仍呈昏迷状态，血压及血糖药物控制下良好，双肺部呼吸音低可闻及少许痰鸣血压及血糖药物控制下良好，双肺部呼吸音低可闻及少许痰鸣音，加强肺部护理，防止肺部感染，目前患者治疗上主要予以音，加强肺部护理，防止肺部感染，目前患者治疗上主要予以改善脑循环，营养脑细胞，防止肺部感染，及血栓形成等并发改善脑循环，营养脑细胞，防止肺部感染，及血栓形成等并发症治疗为主。

症治疗为主。

既往史既往史高血压高血压4-5年，有糖尿病病史年，有糖尿病病史5-6年，支气管病。

年，支气管病。

辅助检查头颅头颅MRI示：

示：

1.右侧小脑半球及右侧基底节区软化灶；右侧小脑半球及右侧基底节区软化灶；2.右侧顶叶及两侧放射冠区脑梗塞右侧顶叶及两侧放射冠区脑梗塞2012-10-5血常规示：

白细胞血常规示：

白细胞14.7*109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率82.1%，肾功能示：

，肾功能示：

尿素氮尿素氮9.92mmol/L，肌酐，肌酐89.8umol/L,电解质未见异常电解质未见异常2012-10-8复查血常规示：

白细胞复查血常规示：

白细胞11.9*109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率82.8%，CRP107mg/L,肝功能示：

白蛋白肝功能示：

白蛋白28.1U/L，前白蛋白，前白蛋白73mg/L，尿素氮，尿素氮13.94mmol/L，肌酐，肌酐99umol/L，电解质未见明显异常，电解质未见明显异常2012-10-9查血常规：

白细胞查血常规：

白细胞13.2*109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率86%，CRP120mg/L，肾功能示：

尿素氮，肾功能示：

尿素氮11.1mmol/L，肌酐，肌酐80umol/L,电解质未见明显异常电解质未见明显异常2012-10-11查血常规示：

白细胞查血常规示：

白细胞10.1*109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率77.5%，CRP62mg/L，电解质示：

钠离子，电解质示：

钠离子132.8mmol/L，氯离子，氯离子93.5mmol/L，余未见异，余未见异常常2012-10-12查血常规：

白细胞查血常规：

白细胞10.24*109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率73.1%，血红蛋，血红蛋白白93g/L，肾功能示：

尿素氮，肾功能示：

尿素氮9.29mmol/L，肌酐，肌酐77umol/L，电解质示：

钠离子，电解质示：

钠离子133.2mmol/L，余未见异常，余未见异常初步诊断初步诊断1.脑梗塞脑梗塞2.高血压高血压3级级（极高危极高危）3.糖尿病糖尿病最后诊断最后诊断1.脑梗塞脑梗塞2.高血压高血压3级级（极高危极高危）3.糖尿病糖尿病护理诊断护理诊断一一.营养失调：

低于机体需要量营养失调：

低于机体需要量二二.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险三三.便秘便秘四四.语言沟通障碍语言沟通障碍五五.躯体移动障碍躯体移动障碍六六.潜在并发症出血潜在并发症出血七七.调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降一、营养失调：

低于机体需要量与摄入困难有关预期目标：

病人保持良好的营养状态护理措施护理措施1）给予糊状流食或半流食，小口进食。

2）保证每日的输液量。

3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。

护理评价护理评价患者神志清楚，5月14日可使用健侧肢体自己进食。

二、皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床有关预期目标：

皮肤完整无破损护理措施护理措施1）保持床单位干燥整洁。

2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。

3）进高蛋白高维生素富热量食物。

4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。

5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

护理评价护理评价患者住院期间皮肤完整无破损三、便秘:

与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标:

病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施护理措施1）行顺时针腹部按摩。

2）鼓励患者多饮温开水。

3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。

4）鼓励病人养成定时排便习惯。

护理评价护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次。

四、语言沟通障碍:

与语言中枢功能受损有关预期目标:

能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。

护理措施护理措施1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。

2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。

3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。

护理评价护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。

五、躯体移动障碍:

与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：

病人躯体活动能力增强护理措施护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。

2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。

3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。

4）告知患者前半年锻炼的正要性。

护理评价护理评价现患者肢体肌力无明显改善。

六、潜在并发症：

出血与患者应用溶栓药有关预期目标：

患者无出血倾向护理措施护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。

2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。

3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。

如有异常及时通知医生。

护理评价护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。

七、调节颅内压能力下降:

与水肿压迫脑组织有关预期目标:

生命体征正常,无颅内高压症状出现护理措施护理措施1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。

2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。

4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。

5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。

护理评价护理评价患者生命体征正常，无颅内高压出现。

健康教育从三方面做健康教育：

1、心理护理：

多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。

2、饮食指导：

指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。

控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。

3、休息活动指导：

急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。

病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。

出院指导1、指导患者出院后注重休息，增加、指导患者出院后注重休息，增加营养，增强体质。

营养，增强体质。

2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。

语言沟通。

3、坚持按时服药，巩固疗效，。

、坚持按时服药，巩固疗效，。

4、注意保持皮肤清洁。

、注意保持皮肤清洁。

5、定时监测血压，定期复诊。

、定时监测血压，定期复诊。

谢谢观看