脑卒中患者术后并发肺部感染的集束化护理_精品文档.ppt

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老年脑卒中患者术后并发肺部感染的集束化护理苏北人民医院急性急性脑卒中是老年患者常卒中是老年患者常见疾病，老年患疾病，老年患者因体者因体质弱，咳嗽无力，弱，咳嗽无力，营养状况差，抵养状况差，抵抗力下降等因素，容易抗力下降等因素，容易发生肺部感染，肺生肺部感染，肺部感染是部感染是脑卒中患者最常卒中患者最常见的并的并发症，肺症，肺部感染的部感染的发生生严重影响到患者的病情及重影响到患者的病情及预后，后，预防肺部感染已成防肺部感染已成为当前医院感染控当前医院感染控制的首要任制的首要任务苏北人民医院流行病学张征，韩钊，周铁丽等研究，急性脑卒中患者并发肺部感染的发病率及病原体分析，急性脑卒中患者并发肺部感染发病率：

14.4%（340/2353）方志荣，邵缀芬，朱春雷等研究，急性脑卒中并发肺部感染相关因素及病原学分析，急性脑卒中患者合并肺部感染发病率高25.29（2565）苏北人民医院集束化集束化护理是指一理是指一组护理干理干预措施，每个措施，每个元素都元素都经临床床证实能改善患者能改善患者结局，且其局，且其共同共同实施比施比单独独执行更能改善患者行更能改善患者结局局苏北人民医院诊断标准出现咳嗽、咳痰、呼吸急促等呼吸系统症状出现咳嗽、咳痰、呼吸急促等呼吸系统症状体温体温38.5伴白细胞计数伴白细胞计数10109/L4123痰培养获得致病菌痰培养获得致病菌5双肺可闻及干、湿性啰音，呼吸音减弱和双肺可闻及干、湿性啰音，呼吸音减弱和（或）出现不同程度的肺实变体征（或）出现不同程度的肺实变体征术后出现下列情况中任何两项即可确立诊断影像学检查示肺部炎症性改变影像学检查示肺部炎症性改变苏北人民医院集束化集束化护理策略护理策略一般性措施一般性措施与患者体位相关策略与患者体位相关策略与气道管理相关策略与气道管理相关策略与机械通气相关策略与机械通气相关策略其他其他中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）苏北人民医院

（一）一般性措施手卫生手卫生戴手套戴手套穿脱隔离衣穿脱隔离衣洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理苏北人民医院

（一）一般性措施-手卫生接触病人粘膜、呼吸道分泌物及接触病人粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前后，管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，均应洗手（设施前后，均应洗手（IA）控制医院感染：

最简单、最有效、最方便、最经济方法控制医院感染：

最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030苏北人民医院

（一）一般性措施-戴手套、隔离衣处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（IA）下列情况应更换手套并洗手：

下列情况应更换手套并洗手：

接触病人之后；接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前（和接触另一病人、物品或环境表面之前（IA）接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（IA）如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）苏北人民医院

（一）一般性措施-口腔护理口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力提高黏膜防御能力最好在气囊与气管密封的前提下进行口腔冲洗，可有效最好在气囊与气管密封的前提下进行口腔冲洗，可有效减少口咽部细菌的定植和咽喉及声门下分泌物渗漏减少口咽部细菌的定植和咽喉及声门下分泌物渗漏推荐意见：

应当考虑口腔使用推荐意见：

应当考虑口腔使用洗必泰洗必泰消毒剂，消毒剂，q6h口腔护口腔护理理。

苏北人民医院

（一）一般性措施-口腔护理口腔清洁度评分表口腔清洁度评分表苏北人民医院

（二）与患者体位相关策略半卧位半卧位动力翻身床动力翻身床俯卧位俯卧位苏北人民医院抬高床抬高床头30-45o如无禁忌症，患者一般取半卧位。

如无禁忌症，患者一般取半卧位。

目的：

能目的：

能够减少胃减少胃肠道道反流反流及及误吸吸。

（二）与患者体位相关策略

（二）与患者体位相关策略苏北人民医院

（二）与患者体位相关策略

（二）与患者体位相关策略床头抬高30-45头偏向一侧或侧卧30苏北人民医院苏北人民医院苏北人民医院苏北人民医院苏北人民医院

（二）与患者体位相关策略已有已有7项临床试验证实，使用翻项临床试验证实，使用翻身床能够降低呼吸机相关性肺身床能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。

但是，可行性、炎的发病率。

但是，可行性、安全性以及医疗费用等方面的安全性以及医疗费用等方面的问题可能限制了翻身床的普遍问题可能限制了翻身床的普遍使用。

使用。

推荐意见：

应当考虑使用翻身推荐意见：

应当考虑使用翻身床床临床研究表明，俯卧位能够减临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。

但是，少呼吸机相关性肺炎。

但是，临床实施俯卧位可能存在一定临床实施俯卧位可能存在一定的困难。

的困难。

推荐意见：

尚无推荐意见。

推荐意见：

尚无推荐意见。

苏北人民医院（三）与气道管理相关策略气道加温湿化气道加温湿化掌握吸痰时机及技巧掌握吸痰时机及技巧气囊压力管理气囊压力管理声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引胸部叩击及震荡排痰治疗胸部叩击及震荡排痰治疗微波治疗仪辅助治疗微波治疗仪辅助治疗苏北人民医院（三）与气道管理相关策略（三）与气道管理相关策略-口咽部湿化口咽部湿化向口咽部滴入湿化液湿化气道门户（口咽部）使痰液黏稠度保持在度度痰液易于咳出和吸出保持呼吸道通畅减少并发症苏北人民医院（三）与气道管理相关策略（三）与气道管理相关策略-口咽部湿化口咽部湿化适用范围：

重症非人工气道患者适用范围：

重症非人工气道患者推广科室：

神经内外科推广科室：

神经内外科呼吸科呼吸科ICUICU老年科老年科苏北人民医院（三）与气道管理相关策略（三）与气道管理相关策略-口咽部湿化口咽部湿化方方法：

向口咽部滴入湿化液法：

向口咽部滴入湿化液湿化液：

生理盐水湿化液：

生理盐水100ml+100ml+糜蛋白酶糜蛋白酶22万万uu体体位：

头偏向一侧或侧卧位位：

头偏向一侧或侧卧位滴入的量和时间滴入的量和时间根据痰液的根据痰液的黏稠度而定黏稠度而定苏北人民医院人工气道的湿化人工气道的湿化11、保证充足的液体入量、保证充足的液体入量22、主动湿化和被动湿化、主动湿化和被动湿化主动湿化主动湿化：

是指机械通气时，使用加热湿化器，将吸入气体经过是指机械通气时，使用加热湿化器，将吸入气体经过一个加热的水罐进行湿化一个加热的水罐进行湿化湿化器温度调节在湿化器温度调节在36-37,36-37,气道口的温度维持在气道口的温度维持在32-32-3535，如超过，如超过4040可造成气道烫伤可造成气道烫伤适用于长时间行机械通气的病人适用于长时间行机械通气的病人（三）与气道管理相关策略（三）与气道管理相关策略苏北人民医院（三）与气道管理相关策略被动湿化被动湿化：

是指机械通气时，使用热湿交换器（是指机械通气时，使用热湿交换器（HMEHME），又称人工），又称人工鼻，置于呼吸机环路与病人之间，可回收呼出气的热鼻，置于呼吸机环路与病人之间，可回收呼出气的热量和湿度，再转至吸入系统。

量和湿度，再转至吸入系统。

适用于短时间行机械通气的病人。

适用于短时间行机械通气的病人。

雾化吸入雾化吸入：

氧气雾化、超声雾化、氧气雾化、超声雾化、持续雾化。

持续雾化。

苏北人民医院湿化满意湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。

内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。

湿化不足湿化不足湿化过度湿化过度分泌物粘稠（有痰痂），吸引困难，分泌物粘稠（有痰痂），吸引困难，病人可有突然呼吸困难，发绀加重。

病人可有突然呼吸困难，发绀加重。

分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。

人烦躁不安，发绀加重。

判断气道湿化效果的标准判断气道湿化效果的标准（三）与气道管理相关策略（三）与气道管理相关策略苏北人民医院（三）与人工气道相关策略（三）与人工气道相关策略气道阻力气道阻力脉氧脉氧适适时时吸吸痰痰反复反复频繁吸痰增加气道黏繁吸痰增加气道黏膜膜损伤及感染机会及感染机会肺部听肺部听诊时机时机适适时时吸吸痰痰苏北人民医院（三）与人工气道相关策略为减少气囊对气管壁的压力及减少上气道分泌物误吸，为减少气囊对气管壁的压力及减少上气道分泌物误吸，充气时可采用两种方法充气时可采用两种方法最小漏气技术（最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOV）气管插管气囊压力应保持在气管插管气囊压力应保持在25-30cmH2O主张使用气囊压力测量表监测气囊压力主张使用气囊压力测量表监测气囊压力,安全有效安全有效,发挥发挥气囊的最佳作用气囊的最佳作用苏北人民医院（三）与人工气道相关策略金属套管每金属套管每88小时更换、消毒内套管一次。

外套小时更换、消毒内套管一次。

外套管在术后一周才开始更换。

塑料套管通常无内套管在术后一周才开始更换。

塑料套管通常无内套管，最好每管，最好每1122周更换一次，以防痰痂形成堵塞周更换一次，以防痰痂形成堵塞气道。

气道。

苏北人民医院（三）与人工气道相关策略有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（1B）清除声门下至插管气囊之间的分泌物清除声门下至插管气囊之间的分泌物持续负压吸引持续负压吸引持续低负压：

持续低负压：

20-40mmHg损害气管粘膜损害气管粘膜频繁间断抽吸频繁间断抽吸接头连接接头连接病人病人负压吸引口负压吸引口声门下区域声门下区域导管背侧腔开导管背侧腔开口口气囊充气口气囊充气口美国疾病预防控制中心、美国疾病预防控制中心、美国危重病护理协会美国危重病护理协会美国胸科协会推荐美国胸科协会推荐苏北人民医院声门下吸引声门下吸引（三）与人工气道相关策略（三）与人工气道相关策略苏北人民医院苏北人民医院苏北人民医院（三）与人工气道相关策略1、空拳叩击背部，由下向上，由外向内，每次15-20分钟，边扣边鼓励病人咳嗽，每天至少2-3次。

2、机械排痰苏北人民医院（三）与人工气道相关策略（三）与人工气道相关策略微波是高频电磁波的一种，可以透入较深微波是高频电磁波的一种，可以透入较深的人体组织，对支气管及肺部产生作用，的人体组织，对支气管及肺部产生作用，有效促进肺部血液循环，进一步达有效促进肺部血液循环，进一步达到消炎、抑菌效果到消炎、抑菌效果苏北人民医院（四）机械通气相关策略Kollef和和Lorente的研究均表明，呼吸机管路更换频率不影响呼吸的研究均表明，呼吸机管路更换频率不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。

另外，减少管路更换能够节约医疗费用机相关性肺炎的发病率。

另外，减少管路更换能够节约医疗费用推荐意见：

推荐每名患者使用新的呼吸机管路，如果管路变脏或推荐意见：

推荐每名患者使用新的呼吸机管路，如果管路变脏或受损，则应及时更换，但不应常规定期更换呼吸机管路。

受损，则应及时更换，但不应常规定期更换呼吸机管路。

苏北人民医院（四）、机械通气相关策略12项项2级临床试验显示，采用湿热交换器或加热湿化器进行气道湿化，级临床试验显示，采用湿热交换器或加热湿化器进行气道湿化，呼吸机相关性肺炎的发病率并无差异。

呼吸机相关性肺炎的发病率并无差异。

Davis和和Thomachot的研究证实，每日更换湿热交换器与每的研究证实，每日更