胺碘酮指南.ppt

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胺碘酮抗心律失常的临床应用胺碘酮抗心律失常的临床应用佳木斯大学附属第一医院佳木斯大学附属第一医院赵晓辉赵晓辉胺碘酮胺碘酮临床应用临床应用大纲大纲n前言前言n胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用n胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用n胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用n胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用n胺碘酮在急性冠状动脉综合征（胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的）和心衰中的应用应用n胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在围手术期的应用n胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议n随访随访n不良反应不良反应n结语结语胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用细胞电生理细胞电生理n

（1）轻度阻断钠通道（）轻度阻断钠通道（类作用），但没有类作用），但没有类抗类抗心律失常药物的促心律失常作用。

心律失常药物的促心律失常作用。

n

（2）阻断钾通道（）阻断钾通道（类作用）。

类作用）。

n（3）阻滞）阻滞L型钙通道（型钙通道（类作用），抑制早期后除类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。

极和延迟后除极。

n（4）非竞争性阻断）非竞争性阻断和和受体，扩张冠状动脉，增受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。

外周阻力。

胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用药代动力学药代动力学n口服生物利用度平均为口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性，血药浓度和剂量呈线性相关。

相关。

n具有高度脂溶性，具有高度脂溶性，分布容积大分布容积大n主要通过主要通过肝脏肝脏细胞色素细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。

系统代谢，经粪便排泄。

几乎不经肾脏清除几乎不经肾脏清除n口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效n静脉注射后由于从血浆再静脉注射后由于从血浆再分布分布于组织中，血浆中药物于组织中，血浆中药物浓度下降较快浓度下降较快n胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天天n主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长更长n胺碘酮和去乙基胺碘酮的胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度血浓度与治疗与治疗有效性和副作有效性和副作用用之间没有相关性之间没有相关性胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用n抑制窦房结和房室交界区的自律性抑制窦房结和房室交界区的自律性n减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导n延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期n有广泛的抗心律失常作用有广泛的抗心律失常作用n尽管胺碘酮延长尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但间期，但尖端扭转尖端扭转室速不常见室速不常见（发生率（发生率1）n胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性性和有效性增加了安全性评价增加了安全性评价胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用n在房颤和房扑中的应用在房颤和房扑中的应用n在快速室性心律失常中的应用在快速室性心律失常中的应用n在急性冠脉综合征和心衰中的应用在急性冠脉综合征和心衰中的应用n胺碘酮在心脏围手术期的应用胺碘酮在心脏围手术期的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用n房颤是最常见的心律失常，而且患病率随房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。

着年龄增长。

n中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道极为相似学特点与国外报道极为相似戚文航.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志2003.12.28;31（12）:

913-916胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用n房颤的药物处理策略为：

节律控制和室率控制房颤的药物处理策略为：

节律控制和室率控制n近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物药物仍是多数房颤患者的仍是多数房颤患者的主要治疗措施主要治疗措施房颤的治疗策略房颤的治疗策略n节律控制节律控制or室率控制室率控制?

n节律控制可维持生理性节律，保证房室顺序节律控制可维持生理性节律，保证房室顺序收缩，有效消除心房颤动引起的症状，可能收缩，有效消除心房颤动引起的症状，可能不需长期抗凝，并有效预防和减少血栓栓塞。

不需长期抗凝，并有效预防和减少血栓栓塞。

但抗心律失常药物长期节律控制有效性不满但抗心律失常药物长期节律控制有效性不满意，以及抗心律失常药物的致心律失常作用意，以及抗心律失常药物的致心律失常作用及副作用，给心房颤动来了弊端。

及副作用，给心房颤动来了弊端。

n室率控制可以改善心排血量，有效减轻心房室率控制可以改善心排血量，有效减轻心房颤动引起的症状，但不利的方面包括房室顺颤动引起的症状，但不利的方面包括房室顺序收缩失调，血栓栓塞以及抗凝治疗的副作序收缩失调，血栓栓塞以及抗凝治疗的副作用。

用。

房颤的治疗策略房颤的治疗策略n节律控制节律控制or室率控制室率控制?

n心房颤动心房颤动“率与律控制率与律控制”比较的循证医学给上述比较的循证医学给上述问题提供了部分答案。

心房颤动抗心律失常药物问题提供了部分答案。

心房颤动抗心律失常药物的多中心随机临床试验：

的多中心随机临床试验：

PIAF、RACE、STAF、HOTCAFE、AFFIRM研究结果一致研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。

提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。

即节律控制并不优于室率控制。

即节律控制并不优于室率控制。

AFFIRM研究研究旨在对比心房颤动治疗的两个策略节律控制和室旨在对比心房颤动治疗的两个策略节律控制和室率控制对预后终点的影响。

率控制对预后终点的影响。

研究纳入研究纳入4060例患例患者，平均年龄者，平均年龄69.79.0岁，随机分为室率和岁，随机分为室率和节律控制两组，同时进行抗凝治疗，平均随访节律控制两组，同时进行抗凝治疗，平均随访3.5年。

结果证实两组在死亡率、血栓栓塞等方年。

结果证实两组在死亡率、血栓栓塞等方面并没有明显差异。

面并没有明显差异。

房颤的治疗策略房颤的治疗策略n节律控制节律控制or室率控制室率控制?

n长期研究的一些证据。

长期研究的一些证据。

2012年年Raluca心房心房颤动节律和室率控制的长期随访观察研究，颤动节律和室率控制的长期随访观察研究，从第从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达年节律组死亡率下降达28。

提示节律控制可能在长期治疗中存在。

提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。

优势。

房颤的治疗策略房颤的治疗策略n药物治疗药物治疗or射频消融射频消融?

n导管消融心房颤动的适应证为：

导管消融心房颤动的适应证为：

n1、抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发、抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发性心房颤动患者，愿意接受进一步节律治疗，并由接受性心房颤动患者，愿意接受进一步节律治疗，并由接受过正规培训的医生，在有经验的介入中心完成介入手术，过正规培训的医生，在有经验的介入中心完成介入手术，推荐导管消融治疗。

（推荐导管消融治疗。

（IA）n2、在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，、在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，心房颤动的导管消融治疗可替代抗心律失常药物作为一心房颤动的导管消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状的阵发性心房颤动患者。

线治疗推荐用于有症状的阵发性心房颤动患者。

（IIaB）n3、抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性心房颤、抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性心房颤动，导管消融应考虑作为一种治疗选项。

动，导管消融应考虑作为一种治疗选项。

（IIaB）。

）。

n但迄今为止，仍无对照导管消融与抗心律失常药物治疗但迄今为止，仍无对照导管消融与抗心律失常药物治疗心房颤动疗效及预后的大样本前瞻性研究结果。

心房颤动疗效及预后的大样本前瞻性研究结果。

房颤的治疗策略房颤的治疗策略n射频消融射频消融or左心耳封堵？

左心耳封堵？

n因为左心耳结构复杂、血流缓慢，最容易形成血因为左心耳结构复杂、血流缓慢，最容易形成血栓。

栓。

“目前的研究结果证实，非目前的研究结果证实，非瓣膜瓣膜性房颤性房颤90%的栓子是来自左心耳，瓣膜性房颤的栓子是来自左心耳，瓣膜性房颤60%的的栓子同样来源于左心耳，那么通过封堵左心耳，栓子同样来源于左心耳，那么通过封堵左心耳，就可以防止左心耳的栓子流入全身，从而达到防就可以防止左心耳的栓子流入全身，从而达到防止栓塞的目的。

止栓塞的目的。

胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤转复房颤n胺碘酮胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（物（IIa推荐，证据水平推荐，证据水平A）n常用作电复律的准备用药。

如不能转复，常用作电复律的准备用药。

如不能转复，增增加电复律效果加电复律效果。

复律后维持稳定窦律。

复律后维持稳定窦律。

n需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。

血需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。

血流动力学稳定、已超过流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺的房颤，可选胺碘酮口服。

碘酮口服。

n胺碘酮配合电复律为房颤复律胺碘酮配合电复律为房颤复律a、B级推荐级推荐删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位定位胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律n目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物最常用的药物n国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年年有效率在有效率在67.571.8%n在在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于于I类抗心律失常药物类抗心律失常药物n胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持症状的患者的窦律维持n如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持继续用原剂量维持胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率控制房颤心室率n有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（新碘酮可以作为首选（新）n在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为酮为IIa类推荐类推荐n口服胺碘酮不适宜作为一线药物口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为颤室率控制（推荐类别仅为b）根据根据20062006年房颤指南更新年房颤指南更新胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用n急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤（新）（新）控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为为C级推荐级推荐n胺碘酮与胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）胺碘酮与胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低