胺碘酮指南.ppt

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胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）（2008）解解读读目目录录胺碘酮电生理特征与药代学胺碘酮电生理特征与药代学胺碘酮在各种心律失常类型的应用概述胺碘酮在各种心律失常类型的应用概述胺碘酮的具体应用剂量和方法胺碘酮的具体应用剂量和方法胺碘酮不良反应的介绍和处理胺碘酮不良反应的介绍和处理胺碘酮的随访问题胺碘酮的随访问题胺碘酮药理作用及胺碘酮药理作用及电生理作用机制电生理作用机制胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以胺碘酮是以类药物作用为主类药物作用为主的心脏离子多通道的心脏离子多通道阻滞剂，阻滞剂，兼具兼具、类抗心律失常药物的电类抗心律失常药物的电生理作用。

生理作用。

就整体电生理而言，胺碘酮就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程延长动作电位时程，但但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。

（室速）。

这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散不诱发后除极电位，不增加复极离散胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用药代动力学药代动力学口服生物利用度平均为口服生物利用度平均为5050高脂溶性高脂溶性，分布容积大，分布容积大,约约5000L5000L主要主要通过肝细胞色素通过肝细胞色素P450P450系统代谢系统代谢，经粪便排泄。

，经粪便排泄。

几乎不经肾脏清除几乎不经肾脏清除口服起效及清除慢，需数天至数周起效口服起效及清除慢，需数天至数周起效清除半衰期长，终末半衰期达清除半衰期长，终末半衰期达13-14213-142天天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具药理活性主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具药理活性胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间无相关性作用之间无相关性胺碘酮在房颤胺碘酮在房颤/房扑中的应用房扑中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤转复房颤以往认为胺碘酮转复房颤的作用及转复时间以往认为胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优并不优于于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物；其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物；但目前胺碘酮已作为但目前胺碘酮已作为II类推荐列入指南（类推荐列入指南（20102010年年ESCESCAFAFguildelineguildeline）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。

血流动力需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。

血流动力学稳定、已超过学稳定、已超过48h48h的房颤，可选胺碘酮口服。

的房颤，可选胺碘酮口服。

常用作电复律的准备用药。

如不能转复，可增加电常用作电复律的准备用药。

如不能转复，可增加电复律效果；复律后维持稳定窦律。

复律效果；复律后维持稳定窦律。

胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律目前胺碘酮是房颤转复后维持窦律的最常用的药物目前胺碘酮是房颤转复后维持窦律的最常用的药物研究显示胺碘酮维持窦律一年有效率为研究显示胺碘酮维持窦律一年有效率为67.5-71.8%67.5-71.8%中途停药及促心律失常方面，少于中途停药及促心律失常方面，少于II类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献的文献胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率控制房颤心室率有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）以作为首选（急性期）急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤控制室率是基本治疗，静脉应控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为用胺碘酮减慢心率为类推荐（类推荐（CC级证据）级证据）长期口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤长期口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为室率控制（推荐类别仅为bb）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIaIIa类推荐类推荐胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮与胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用受体阻滞剂联合在房颤中的应用胺碘酮与胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低降低用药后心率减慢程度一般不因合用用药后心率减慢程度一般不因合用受体阻受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测滞剂而更明显，但需要进行监测已有其他指征使用已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受受体阻滞剂体阻滞剂明确胺碘酮与明确胺碘酮与受体阻滞剂的定位和联合的受体阻滞剂的定位和联合的安全性安全性在快速室性心律失常的应用在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗急性治疗胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QTQT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRSQRS心动过速中应作为首选心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律行电复律胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗急性治疗本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可进行静脉再负荷若病情紧急，可进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。

可再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。

可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停心脏骤停在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律然后再次电复律ARREST试验：

胺碘酮或安慰剂治疗在院外试验：

胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者入院存活率疗效的比较除颤无效患者入院存活率疗效的比较所有患者所有患者室颤室颤心脏停搏或心脏停搏或PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ALIVE试验：

胺碘酮或利多卡因治疗在院外试验：

胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者入院存活率的比较除颤无效患者入院存活率的比较入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性ARREST试验：

试验：

心动过缓：

胺碘酮为心动过缓：

胺碘酮为6363例例（41（41）对照组为对照组为3636例例（25（25）PP.004.004升压治疗：

升压治疗：

胺碘酮为胺碘酮为9191例例（59（59）对照组对照组6969例例4848）P=0.04P=0.04可达龙组因低血压或心动过缓而需治疗的患者似乎比安慰剂稍多一些，但与可可达龙组因低血压或心动过缓而需治疗的患者似乎比安慰剂稍多一些，但与可达龙相关的低血压和心动过缓可以用液体及正性肌力药物来解决，不会因此而达龙相关的低血压和心动过缓可以用液体及正性肌力药物来解决，不会因此而抵消可达龙的整体益处抵消可达龙的整体益处ALIVE试验：

试验：

利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异血压的病人比例方面无显著差异接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因心脏停搏的病人比例，利多卡因组（组（41/14241/142，28.9%28.9%）显著高于胺碘酮组）显著高于胺碘酮组（28/152,18.4%（28/152,18.4%；P=0.04）P=0.04）胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴电风暴”（新）（新）小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率短期死亡率胺碘酮合用胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法方法胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）猝死一级预防（更改）单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但但可明显减少心律失常死亡可明显减少心律失常死亡荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降SCD-SCD-HeFTHeFT（高危患者的一级预防）证实（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对胺碘酮对轻、中度心衰患者轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防不能提高生存率，不能预防CHFCHF心源性猝死的发生，但也心源性猝死的发生，但也不增加死亡率不增加死亡率在降低总死亡率方面在降低总死亡率方面ICDICD明确优于抗心律失常药物明确优于抗心律失常药物ATMA（胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）总死亡率研究（索引）EMIAT（8）CAMIAT（7）GEMICA（9）PAT（10）SSSD（11）BASIS（12）HOCKINGS（13）CAMIAT-P（14）CHFSTAT（15）GESICA（16）EPAMSA（17）NICKLAS（18）HAMER（19）总括总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87（95%Cl0.780.99）胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）猝死一级预防（更改）发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全电生理检查诱