胺碘酮2.ppt

胺碘酮2.ppt

《胺碘酮2.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胺碘酮2.ppt（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

Tdp持续发作持续发作根据根据QTQT间期鉴别室速性质：

间期鉴别室速性质：

w形态上和形态上和TdpTdp相似但不伴相似但不伴QTQT间期延长的间期延长的VT,VT,归归类于类于PMVTPMVTw基础心率中基础心率中,QT,QT和和（或或）U）U间期延长或间期延长或LQTSLQTS发发生的尖端扭转生的尖端扭转PMVTPMVT则称为则称为TdpTdpwTdpTdp是一种特殊的是一种特殊的PMVTPMVTw二者的鉴别十分重要，将直接影响处理二者的鉴别十分重要，将直接影响处理尖端扭转性室速与多形性室速尖端扭转性室速与多形性室速QT延长的原因w先天性先天性QT延长综合征延长综合征w获得性获得性QT延长延长心源性心源性心律失常（完全心脏阻滞，缓慢性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病药源性药源性心脏科用药：

心脏科用药：

奎尼丁普鲁卡因胺双异丙吡胺索他洛尔伊布利特胺碘酮苯胺苄普地尔多菲菜德氟卡尼寿必山依拉地平莫昔普利尼卡地平非心脏科用药非心脏科用药：

红霉素格雷沙星左氟沙星斯帕沙星喷他脒金刚烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠灵多拉司琼氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英卤泛群米怕明左醋美沙朵美索达嗪那拉曲坦奥曲肽帕罗西汀匹莫齐特归他品利培酮沙美特罗舍曲林舒马曲坦他莫昔芬硫利达嗪替托尼定顽发克星佐帕司通佐米曲坦三环抗抑郁药罂粟碱免疫抑制剂蒽环类化疗药三氧化二砷等长长QT综合征综合征获得性长获得性长QT综合征综合征Tdp紧急处理紧急处理w电除颤电除颤w停止所有可能诱发停止所有可能诱发TdP的药物的药物w抑制抑制EAD在体实验显示在体实验显示Mg2+可通过降低可通过降低EAD振幅到阈振幅到阈值下（阻滞值下（阻滞Ca2+内流）抑制触发性心律失常。

临内流）抑制触发性心律失常。

临床用床用2g硫酸镁溶于硫酸镁溶于20毫升毫升10%的溶液中静脉注射的溶液中静脉注射补充足够的补充足够的钾钾，要使血清钾水平，要使血清钾水平4.5mmol/L利多卡因利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制通过阻滞钠内流也可能抑制EADw服用镇静剂减少心律失常风暴服用镇静剂减少心律失常风暴Tdp紧急处理紧急处理w提高基础心率提高基础心率临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在100-140次次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率在获得性在获得性LQTS患者，患者，-肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂异丙异丙肾上腺素肾上腺素也可以用来提高基础心率预防也可以用来提高基础心率预防TdP的复的复发（使获得性发（使获得性LQTS外向钾电流的增加占优势，外向钾电流的增加占优势，最终结果是净外向电流的增加和复极缩短）最终结果是净外向电流的增加和复极缩短）w静脉静脉-阻断剂阻断剂如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予搏器保护之下，静脉给予-阻断剂对阻断剂对“心律失常心律失常风暴风暴”的急性控制可有作用的急性控制可有作用病例病例1处理策略处理策略w本例患者符合本例患者符合TDP特点特点w考虑获得性考虑获得性LQTw停用引起停用引起QT延长的药物延长的药物抗生素抗生素w经过补钾补镁，对症处理缓解经过补钾补镁，对症处理缓解病例病例2w男性，男性，46岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，CABG术后术后3天，天，IABP辅助循环。

反复晕厥，辅助循环。

反复晕厥，心电示波多形性室速，需反复电击除颤。

非心电示波多形性室速，需反复电击除颤。

非发作期，发作期，HR90-100次次/分，分，BP90-100/70-60mmHg。

血钾。

血钾4.0mmol/L。

心电图未见。

心电图未见明确急性缺血。

应用静脉胺碘酮明确急性缺血。

应用静脉胺碘酮900mg/24h，同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。

室，同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。

室速控制不满意，仍反复发作。

因胺碘酮未能速控制不满意，仍反复发作。

因胺碘酮未能有效控制发作，疑为尖端扭转室速，质疑胺有效控制发作，疑为尖端扭转室速，质疑胺碘酮疗效。

碘酮疗效。

病例2的发作特点w发作前后没有发作前后没有QT延长延长w没有短没有短长长短特征短特征w发作前心率偏快发作前心率偏快w往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速诊断：

多形性室速诊断：

多形性室速病例2处理策略处理：

处理：

w增加胺碘酮剂量，最大用量增加胺碘酮剂量，最大用量3600mg/24h，静脉维持用药达，静脉维持用药达26天，总负荷量天，总负荷量32克克w静脉加口服静脉加口服受体阻滞剂受体阻滞剂w充分镇静，亚冬眠充分镇静，亚冬眠w补钾补镁，保持血钾补钾补镁，保持血钾4.5mmol/L多形室速得到控制多形室速得到控制病例2处理策略病例病例2治疗中存在问题治疗中存在问题w剂量、疗程与指南的差距剂量、疗程与指南的差距w剂量与低血压之间的关系剂量与低血压之间的关系w寻求增加剂量提高疗效与肝损害之间关系寻求增加剂量提高疗效与肝损害之间关系病例病例3患者，男性，患者，男性，38岁，高血压岁，高血压6年，平素服用倍年，平素服用倍他乐克控制血压，他乐克控制血压，44小时前突发心悸、憋气，小时前突发心悸、憋气，自觉症状明显来院，既往无类似发作。

查体：

自觉症状明显来院，既往无类似发作。

查体：

血压血压140/90mmHg,HR130次次/min，双肺呼吸，双肺呼吸音清，下肢不肿。

超声：

心脏各房室腔大小音清，下肢不肿。

超声：

心脏各房室腔大小正常，左室后壁及间隔部增厚正常，左室后壁及间隔部增厚14mm，LVEF48。

胸片：

双肺轻度淤血。

电介质、。

胸片：

双肺轻度淤血。

电介质、血生化检查未见异常。

血生化检查未见异常。

治疗策略治疗策略转复转复vs室率控制室率控制w高血压、左室肥厚、高血压、左室肥厚、LVEF轻度下降轻度下降w症状不能耐受症状不能耐受w患者年轻，生活质量要求高患者年轻，生活质量要求高w发作已超过发作已超过24小时，自行转复可能性小小时，自行转复可能性小节律控制？

室率控制？

节律控制？

室率控制？

治疗策略指南建议治疗策略指南建议w心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略w根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略种策略w对于初诊患者考虑对于初诊患者考虑心房颤动类型和持续时间心房颤动类型和持续时间症状严重程度和类型症状严重程度和类型相关的心血管疾病和内科疾病相关的心血管疾病和内科疾病患者年龄患者年龄短期和长期目标短期和长期目标药物治疗和非药物治疗选择药物治疗和非药物治疗选择患者的选择患者的选择治疗策略指南建议治疗策略指南建议w心室率控制基本措施心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主主w节律控制选择性措施节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤房颤w抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓治疗策略指南建议治疗策略指南建议w根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制w年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案律控制是较好的初始治疗方案w选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物作用又有控制心率作用的药物2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复房颤转复房颤w转复策略转复策略可通过药物转复或电转复可通过药物转复或电转复药物通常先于电转复药物通常先于电转复新药的发展增加了药物转复的普遍性新药的发展增加了药物转复的普遍性电转复的有效性高于药物转复电转复的有效性高于药物转复维持窦律推荐的药物维持窦律推荐的药物无心脏病无心脏病氟卡尼氟卡尼胺碘酮胺碘酮或轻度心脏病或轻度心脏病心律平心律平多非利特多非利特索他洛尔索他洛尔消融消融无无LVH高血压高血压有有LVH胺碘酮胺碘酮消融消融维持窦律维持窦律多非利特多非利特胺碘酮胺碘酮CHD索他洛尔索他洛尔消融消融胺碘酮胺碘酮HF消融消融多非利特多非利特ACC/AHA/ESC（2006）房颤指南房颤指南胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮在房颤中的应用2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物控制心室率药物控制心室率w在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉静脉使用地高辛和使用地高辛和胺碘酮胺碘酮控制心室率（控制心室率（I类）类）w其他措施无效或有禁忌时，其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮静脉胺碘酮可用可用于控制房颤的心室率（于控制房颤的心室率（IIa类）类）w房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用虑使用胺碘酮（胺碘酮（IIb类）类）关于预激伴房颤关于预激伴房颤/房扑房扑应立即电转复应立即电转复药物治疗药物治疗普罗帕酮（普罗帕酮（b）、）、索他洛尔（索他洛尔（b），普鲁卡因），普鲁卡因胺胺（b）、）、胺碘酮、（胺碘酮、（b）、）、氟卡胺（氟卡胺（b）急症射频消融急症射频消融应用策略应用策略w胺碘酮药理药代动力学的复杂性决定了其应胺碘酮药理药代动力学的复杂性决定了其应用的特殊性用的特殊性w高度脂溶性和较大的分布容积决定了用药早高度脂溶性和较大的分布容积决定了用药早期较大负荷量方能缩短起效时间期较大负荷量方能缩短起效时间w疗效、不良反应均为剂量依赖性的疗效、不良反应均为剂量依赖性的w权衡利益与风险决定用药剂量与方法权衡利益与风险决定用药剂量与方法w用于房颤治疗时静脉用药时间大多为用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制，之后转为口服药物控制病例病例3应用策略应用策略w该例患者无论是选择节律控制还是室率控制，均应该例患者无论是选择节律控制还是室率控制，均应考虑抗凝问题考虑抗凝问题w如能在如能在48小时内转复，暂不需要长期应用抗心律失小时内转复，暂不需要长期应用抗心律失常药物预防复发常药物预防复发w如未能在如未能在48小时内转复，仍计划应用静脉胺碘酮转小时内转复，仍计划应用静脉胺碘酮转律治疗，应用肝素使律治疗，应用肝素使APTT延长至延长至1.5-2倍下，继续静倍下，继续静脉应用胺碘酮脉应用胺碘酮2448小时小时转律：

继续应用口服华发令转律：

继续应用口服华发令4周周未转律：

口服华发令未转律：

口服华发令3周，同时口服胺碘酮达周，同时口服胺碘酮达负荷量负荷量内内容（四）容（四）心律失常药物和治疗的现状心律失常药物和治疗的现状胺碘酮的应用指南更新胺碘酮的应用指南更新（20082008）胺碘酮临床应用病例胺碘酮临床应用病例胺碘酮应用注意事项胺碘酮应用注意事项心律失常心律失常用药方法、剂量和疗效用药方法、剂量和疗效胺碘酮的应用胺碘酮的应用如何判定疗效？

如何判定疗效？

胺碘酮应用的主要目的是预防发胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以作，因此不应以终止效果终止效果判断疗判断疗效效胺碘酮的药代动力学特点决定其胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要疗效出现可能较慢，可能需要数数小