舒张性心力衰竭_精品文档.ppt

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简简简简介介介介钟明明，山山东大大学学齐鲁医医院院心心内内科科教教授授，博博士士生生导师，山山东省省医医药卫生生中中青青年年重重点点科科技技人人才才，2007.5-2008.5年年作作为访问学学者者赴赴加加拿拿大大多多伦多多大大学学St.Michael医医院院学学习。

长期期以以来来一一直直在在临床床第第一一线工工作作，擅擅长冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭和和顽固固性性高高血血压等等疾疾病病的的诊治治，对多多种种心心脏病的超声病的超声诊断有丰富的断有丰富的经验作作为项目目负责人人承承担担国国家家自自然然基基金金、973、山山东省省等等课题10余余项。

作作为第第一一承承担担者者获山山东省省科科技技进步步二二等等奖1项；以以第第一一作作者者/通通讯作作者者发表表SCI收收录文章文章12篇；参篇；参编著作著作2部部左室射血分数保留左室射血分数保留心力衰竭的诊疗进展心力衰竭的诊疗进展山东大学齐鲁医院心内科山东大学齐鲁医院心内科钟钟明明主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗2016ESC心衰心衰-心衰分型心衰分型发病率高发病率高不同文献报道HFNEF的发生率跨度较大，范围在35%-71%，美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明，HFNEF已占心衰总数的55%中中国国心心衰衰患患者者注注册册登登记记研研究究（China-HF）是是正正在在进进行行的的一一项项前前瞻瞻性性、多多中中心心、国国内内最最大大规规模模的的住住院院心心衰衰患患者者登登记记研研究究。

本本研研究究分分析析了了截截至至2014年底提交至数据中心的年底提交至数据中心的88家医院的家医院的8516例心衰患者的临床资料例心衰患者的临床资料我我国国心心衰衰患患者者中中，左左室室射射血血分分数数（LVEF）40%的的患患者者占占37.5%，LVEF介介于于4050%的的患患者者占占20.5%，LVEF50%的的患患者者占占42%。

这这说说明明我国的我国的HFpEF并不少见并不少见我国的我国的HFpEF约占约占42%OwanTEetal.NEnglJMed.2006,355:

251-259患病率增高趋势明显升高患病率增高趋势明显升高HFpEF患者再住院率患者再住院率再住院率再住院率（%）Philbin等等Malki等等Smith等等Dauterman等等HFpEF44264658HFrEF42334658HFpEF1年死亡率20%OwanTEetal.NEnglJMed.2006,355:

251-259HFpEF患者患者1年死亡率年死亡率20%主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗HFpEF发生机制发生机制：

左室压力左室压力/容积机制容积机制n高血高血压病、肥厚型心肌病、主病、肥厚型心肌病、主动脉脉瓣狭窄的患者，心室舒瓣狭窄的患者，心室舒张末末压明明显升高，左室容量明升高，左室容量明显缩小，影响了小，影响了心室充盈，使心室充盈，使压力与容量曲力与容量曲线左移，左移，形成向心性重构，形成向心性重构，长期存在期存在压力力负荷荷过重而重而发生舒生舒张性心衰性心衰n慢性容量慢性容量负荷荷过重或重或扩张型心肌病型心肌病患者，左室容患者，左室容积明明显扩大，心室大，心室扩张伴左室舒伴左室舒张末末压一定程度的升高，一定程度的升高，但升高并不明但升高并不明显，常伴，常伴发收收缩性心性心衰衰n不不论收收缩性性还是是舒舒张性性心心衰衰，均均有有LVEDP升升高高，只只是是两两者者引引发的的原原因因截截然然不不同同。

换言言之之，收收缩性性心心衰衰是是因因左左室室收收缩功功能能障障碍碍，不不能能有有效效射射血血而而使使舒舒张压升升高高，而而舒舒张性性心心衰衰则是是舒舒张功功能能障障碍碍引引起起LVEDP升升高高，后后者者升升高高的的程程度度更更为明明显nLVEDP的的升升高高将将引引起起左左房房压升升高高，左左房房衰衰竭竭，进而而引引起起肺肺静静脉脉压升升高高，肺肺淤淤血血、呼呼吸吸困困难，甚甚至至心心室室衰衰竭竭，这种种殊殊途途同同归的的过程程可可做做为两两种种不不同同类型型心心衰衰引引起起相相同同临床表床表现的机制的机制HFpEF发生机制发生机制收缩性心衰收缩性心衰舒张性心衰舒张性心衰症状与体征：

与收缩性心衰几乎相同症状与体征：

与收缩性心衰几乎相同症状与体征：

症状与体征：

心衰时的体征心衰时的体征仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：

仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：

n舒舒张性心衰患者面色常呈暗性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色性心衰患者面色苍白、口唇青紫白、口唇青紫n呼吸困呼吸困难的不同：

舒的不同：

舒张性心衰的早期，患者安静或性心衰的早期，患者安静或轻度活度活动时无明无明显不不适，外表如健康人，运适，外表如健康人，运动时则明明显胸胸闷、气短、唇紫、下肢浮、气短、唇紫、下肢浮肿，但，但颈静脉充盈、怒静脉充盈、怒张不明不明显。

而收。

而收缩性心衰患者休息性心衰患者休息时就有乏力，活就有乏力，活动后心后心悸、气短加悸、气短加剧，乏力更明，乏力更明显nS3和和S4奔奔马律：

急性左心衰律：

急性左心衰时，听，听诊可可闻及奔及奔马律。

收律。

收缩性心衰性心衰时心室心室（S3）奔）奔马律常律常见，心房（，心房（S4）奔奔马律少律少见，舒，舒张性心衰性心衰时相反相反n孤立性孤立性“左房左房扩大大”：

当超声心：

当超声心动图或其他影像学或其他影像学检查发现患者，尤其是患者，尤其是老年人，存在老年人，存在“孤立性左房孤立性左房扩大大”时，应当考当考虑是否存在舒是否存在舒张性心衰。

性心衰。

对于有于有频发呼吸困呼吸困难，体循，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是舒是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状性心衰引起的肺淤血及相关症状主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗2016ESC-心衰诊断流程图心衰诊断流程图如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常n在心衰患者，在心衰患者，LVEF呈呈单峰分布，确立正常界峰分布，确立正常界值较困困难！

nNHLBIFHS采采用用LVEF50%作作为左左室室收收缩功功能能正正常常或或轻度度异异常的界常的界值n各各临床床试验采采用用的的LVEF界界值并并不不一一致致，多多在在4050的的范范围内内n2006年年，美美国国心心超超协会会和和ESC心心腔腔测量量推推荐荐意意见：

4554%为轻度异常度异常n本共本共识采用采用45%为左室收左室收缩功能正常或功能正常或轻度异常的界度异常的界值临床诊断：

有创性检查和无创性检查临床诊断：

有创性检查和无创性检查n应用用有有创心心腔腔内内压力力测定定技技术时，当当肺肺毛毛细血血管管楔楔压（PCWP）12mmHg或或左左室室舒舒张末末压（LVEDP）16mmHg时，则实验室室诊断断指指标满1分分，而而满足足了了第第三三个个1的的标准准，使使诊断成立断成立n无无创性性检查积1分的分的项目：

目：

应用用TDI技技术测定的定的E/E比比值15积0.5分分的的项目目：

TDI技技术测定定的的8E/E200pg/ml或或NT-proBNP220pg/ml、E/A1、左左房房扩大大、左左室肥厚、存在房室肥厚、存在房颤等等主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗RAS抑制剂是治疗收缩性心衰的基石抑制剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEFMassieBMetal.NEnglJMed2008;359.IrbesartaninHeartfailurewithpreservedEFYusufS,etal.Lancet2003,362:

777-781一级终点：

死亡和心衰住院n纳纳入入年年龄龄70岁岁的的850例例经经超超声声心心动动图图诊诊断断为为舒舒张张功功能能障障碍碍并并接受利尿剂治疗的患者接受利尿剂治疗的患者n入入选选者者随随机机分分为为口口服服培培哚哚普普利利4mg/d或或安安慰慰剂剂，中中位位随随访访2.1年。

主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率年。

主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率n结结果果：

主主要要终终点点事事件件（死死亡亡和和心心衰衰住住院院）率率无无差差异异，（HR=0.692,P=0.055），因因心心衰衰住住院院率率（HR=0.682,P=0.033）降降低低，心心功功能能分分级级（P0.030）及及6分分钟钟步步行行距距离离（P=0.011）改善改善ButlerJ,etal.ACCHeartFail2014,2

（2）:

97-112.ACEI:

PEP-CHF研究研究RAS抑制剂对抑制剂对HFpEF患者死亡率的影响患者死亡率的影响2012瑞瑞典典心心力力衰衰竭竭注注册册数数据据库前前瞻瞻性性研研究究中中64家家医医院院和和84家家临床床诊所所注注册册的的41,791例例患患者者。

其其中中16,216例例HFpEF患患者者，接接受受过RAS拮拮抗抗剂治治疗（n=12,543）或或没没有有接接受受过RAS拮拮抗抗剂治治疗（n=3673），旨旨在在检验在在HFpEF的非的非选择人群中，人群中，RAS拮抗拮抗剂与全因死亡率降低相关的假与全因死亡率降低相关的假设RAS抑制剂可降低抑制剂可降低HFpEF患者死亡率患者死亡率受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF目目的的：

观察察受受体体阻阻滞滞剂对老老年年心心衰衰患患者者预后后影影响响入入选7154例例因因心心衰衰住住院院且且适适合合受受体体阻阻滞滞剂治治疗的的老老年年患患者者，其中其中3412例（例（43）为初次初次应用用受体阻滞受体阻滞剂2009,JACCOPTIMIZE-HF研究结果研究结果终点点HFrEFHFpEF（n=3001,41%）（n=4153,59%）死亡率死亡率0.77（0.680.87）0.94（0.841.07）再住院率再住院率0.89（0.800.99）0.98（0.901.06）联合合终点点0.87（0.790.96）0.98（0.911.06）用与不用用与不用受体阻滞受体阻滞剂对不同不同类型心衰患者型心衰患者1年年风险比比HemandeaAF,etal.JACC.2009,53:

184-192应用应用阻滞剂与阻滞剂与HFpEF患者预后的关系患者预后的关系研研究究者者对对瑞瑞典典心心衰衰注注册册中中41976例例临临床床诊诊断断为为心心衰衰患患者者数数据据进进行行分分析析。

HFpEF定定义义为为射射血血分分数数40%。

共共19083例例患患者者有有HFpEF，将将患患者者进进行行2:

1匹匹配配应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂（5496例例治治疗疗，2748例例未未治治疗疗），验验证证阻阻滞滞剂剂是是否降低与否降低与HFpEF患者的死亡率患者的死亡率2014受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低HFpEF患者全因死亡率患者全因死亡率7%JCardiovascPharmacolTher.2016May;21（3）:

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