胸膜炎和气胸.ppt

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胸胸膜膜炎炎四川大学华西医院呼吸内科四川大学华西医院呼吸内科杨小东杨小东教教授授目目的的要要求求1.了解胸水循环机制了解胸水循环机制2.掌握漏出液和渗出液的鉴别点掌握漏出液和渗出液的鉴别点3.了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各项指标的临床意义各项指标的临床意义4.掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴别诊断、防治方法鉴别诊断、防治方法5.掌握自发性气胸的临床类型及临床表现、掌握自发性气胸的临床类型及临床表现、治疗原则及方法治疗原则及方法概概述述胸膜腔为胸膜的脏层和壁层之间潜在性胸膜腔为胸膜的脏层和壁层之间潜在性腔隙。

正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽腔隙。

正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为度约为1020m，内含浆液，约为每公斤体重，内含浆液，约为每公斤体重0.10.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。

任何因素它的渗出和再吸收处于平衡状态。

任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液【胸腔积液转运机制胸腔积液转运机制】胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日的胸液生成胸膜毛细血管静脉端吸收，每日的胸液生成量约量约510L胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸水因素液体胶体渗透压属于滤出胸水因素,而毛细血而毛细血管内胶体渗透压为胸水的再吸收的因素管内胶体渗透压为胸水的再吸收的因素正正常常健健康康人人胸胸液液内内含含有有少少量量蛋蛋白白质质，胶胶体体渗渗透透压压为为cmH2O，胸胸膜膜内内负负压压为为5cmH2O。

壁壁层层胸胸膜膜毛毛细细血血管管静静水水压压为为30cmH2O，脏脏层层胸胸膜膜毛毛细细血血管管静静水水压压（属属肺肺循循环环）较较低低仅仅11cmH2O。

体体循循环环和和肺肺循循环环中中的的胶胶体体渗渗透透压压均均为为34cmH2O【胸腔积液转运机制胸腔积液转运机制】【发病机制发病机制】一、胸膜毛细血管内静水压增加一、胸膜毛细血管内静水压增加二、胸膜毛细血管通透性增加受阻二、胸膜毛细血管通透性增加受阻三、血浆胶体渗透压降低三、血浆胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴回流四、壁层胸膜淋巴回流五、损伤性胸腔积液五、损伤性胸腔积液胸膜腔解剖胸膜腔解剖l胸壁体循环系统胸壁体循环系统l胸壁间质胸壁间质l胸膜腔胸膜腔l胸膜脏层微循环胸膜脏层微循环l肺间质肺间质【发病机制发病机制】现在观点现在观点胸膜腔结构示意图胸膜腔结构示意图胸液的滤过胸液的滤过胸壁体循环毛细血管胸壁体循环毛细血管胸壁间质胸壁间质胸膜腔胸膜腔胸液的排出胸液的排出胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收）胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收）【临床表现临床表现】症症状状l胸胸腔腔积积液液的的出出现现多多伴伴有有基基础础疾疾病病，可可原原发发肺肺、胸胸膜膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病等也可为肺外如心血管、肾脏疾病等l结结核核性性等等感感染染性性胸胸膜膜炎炎多多有有发发热热，有有心心力力衰衰竭竭者者多多为为漏出液漏出液l少少量量胸胸腔腔积积液液可可无无临临床床异异常常症症状状或或仅仅有有胸胸痛痛，积积液液达达300500ml以以上上时时，感感胸胸闷闷或或轻轻度度气气急急，大大量量胸胸腔腔积积液时气急明显、心悸，而胸痛解或消失液时气急明显、心悸，而胸痛解或消失体体征征胸腔积液的体征与积液的多少有关胸腔积液的体征与积液的多少有关l少少量量积积液液时时，可可无无明明显显体体征征或或仅仅因因胸胸痛痛出出现现患患侧侧胸胸部部呼呼吸吸运运动动受受限限、胸胸式式呼呼吸吸减减弱弱，触触及及胸胸膜摩擦感膜摩擦感l中中至至大大量量胸胸腔腔积积液液，患患侧侧呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失l大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位【临床表现临床表现】【实验室和特殊检查实验室和特殊检查】一、一、XX线检查线检查

（一）普通

（一）普通XX线检查线检查胸胸腔腔积积液液可可呈呈游游离离性性积积液液，也也可可因因粘粘连形成局限性积液连形成局限性积液在在XX线胸片上胸腔积液量判断线胸片上胸腔积液量判断l积液在第积液在第44前肋间以下称为少量胸腔积液前肋间以下称为少量胸腔积液l第第44与第与第22前肋间之间属于中等量积液，前肋间之间属于中等量积液，l积液位于第积液位于第22前肋间以上为大量胸腔积液前肋间以上为大量胸腔积液少少量量积积液液时时，直直立立位位尤尤其其平平卧卧位位XX线线检检查查不不易易发发现现。

当当积积液液量量达达0.30.30.5L0.5L时时，仅仅示示肋肋隔隔角角变变钝钝，随随着着积积液液增增多多，肋肋隔隔角角消消失失，且且凹凹面面向向上上，向向外外侧侧的的、向上的弧形的积液影向上的弧形的积液影当当出出现现大大量量积积液液时时，整整个个患患者者胸胸腔腔呈呈致致密密影影、纵纵隔隔气气管管被被推推向向健健侧侧。

局局限限性性积积液液可可发发生生于于胸胸腔腔的的任任何部位，通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液何部位，通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液

（二）

（二）CT和和MRI适用于：

适用于：

普通普通XX线检查难以显示的少量的胸腔积液线检查难以显示的少量的胸腔积液通通过过病病灶灶密密度度观观察察将将局局限限包包裹裹性性积积液液与与其它病变加以鉴别其它病变加以鉴别显显示示胸胸腔腔积积液液同同时时，可可了了解解肺肺组组织织受受压压和肺内是否存在病变等和肺内是否存在病变等卧卧位位时时积积液液主主要要集集中中在在背背部部，并并向向外外侧侧胸胸壁壁延延伸，形成斜弧形液面伸，形成斜弧形液面MRI也也具具有有较较高高分分辨辨力力，可可检检测测少少量量胸胸腔腔积积液液。

非非出出血血性性或或细细胞胞和和蛋蛋白白成成分分较较低低时时，T1加加权权为为低低信信号号，反反之之则则为为中中、高高信信号号。

积积液液量量与与信信号号强强度度无无关关。

胸腔积液胸腔积液T2加权均为强信号加权均为强信号二、超二、超声声检检查查l胸胸腔腔积积液液可可采采用用AA型型或或BB型型超超声声仪仪，目目前前多多采用实时灰阶采用实时灰阶BB型超声诊断仪型超声诊断仪l积积液液在在BB超超图图像像中中呈呈暗暗区区或或无无回回声声区区，较较易易区区分分，说说积积液液量量甚甚少少时时BB超超图图像像不不能能很很好显示，使识别较难，不及好显示，使识别较难，不及CTCT敏感敏感lBB超超引引导导下下胸胸腔腔积积液液穿穿刺刺可可用用于于局局限限性性胸胸腔积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗腔积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗三、胸三、胸液液检检查查1.常规检查常规检查

（一）外

（一）外观观l漏漏出出液液常常呈呈清清澈澈、透透明明的的液液体体，多多为为淡淡黄黄色色，静静置置不不凝凝固固，比比重重1.0161.018，渗渗出出液液可可因因病因不同颜色有所不同，混浊对重病因不同颜色有所不同，混浊对重1.018l血血性性胸胸腔腔积积液液可可因因出出血血（含含红红细细胞胞）多多少少呈呈淡淡红血性、洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性红血性、洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性结结核核性性胸胸腔腔积积液液可可有有草草绿绿色色、淡淡黄或深黄色、淡红色等黄或深黄色、淡红色等脓脓性性积积液液则则呈呈黄黄脓脓性性，厌厌氧氧菌菌感感染有恶臭味染有恶臭味阿阿巴巴肝肝脓脓肿肿破破人人胸胸腔腔引引起起积积液液呈呈巧克力色巧克力色曲曲菌菌或或绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染则则胸胸液液分分别别呈黑色和绿色呈黑色和绿色乳糜胸液乳糜胸液呈乳白色，可自凝呈乳白色，可自凝l漏漏出出液液的的细细胞胞数数较较少少，有有核核细细胞胞数数常常少少于于100106L，以以淋淋巴巴细细胞胞和和间间皮皮细细胞胞为主为主l渗渗出出液液的的细细胞胞数数较较多多，有有核核细细胞胞数数常常多多于于500106L，以白细胞为主，以白细胞为主l肺肺炎炎并并胸胸腔腔积积液液、脓脓胸胸时时细细胞胞数数可可达达10109L以上以上

（二）细胞计数和分类

（二）细胞计数和分类l胸胸腔腔积积液液中中红红细细胞胞数数超超过过55101099时时，胸胸腔腔积积液液可可呈呈淡淡红红色色，红红细细胞胞101010101010及及以以上上，呈呈肉肉眼眼血血性性胸胸腔腔积积液液，主主要要见见于于外外伤伤、肿肿瘤瘤、肺肺栓栓塞塞，但但尚尚需需与与胸胸穿穿损损伤伤所所致致的的血血性胸腔积液相鉴别性胸腔积液相鉴别l胸胸腔腔积积液液中中以以中中性性粒粒细细胞胞为为主主，提提示示细细菌菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症l结结核核性性胸胸膜膜炎炎或或肿肿瘤瘤所所致致胸胸腔腔积积液液则则以以淋淋巴细胞为主巴细胞为主

（二）细胞计数和分类

（二）细胞计数和分类l嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞增增多多，主主要要见见于于寄寄生生虫虫感感染染、真真菌菌感感染染、自自发发性性气气胸胸、结结核核性性胸胸腔腔积积液液反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等l恶恶性性胸胸膜膜间间皮皮瘤瘤或或恶恶性性肿肿瘤瘤累累及及胸胸膜膜时时，胸腔积液中间皮细胞增多，常超过胸腔积液中间皮细胞增多，常超过5l非肿瘤性胸腔积液间皮细胞非肿瘤性胸腔积液间皮细胞ll系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮伴伴胸胸腔腔积积液液时时胸胸水水中中可可找找到狼疮细胞到狼疮细胞

（二）细胞计数和分类

（二）细胞计数和分类2.生生化化检检查查1）pHl结结核核性性胸胸腔腔积积液液、肺肺炎炎并并发发胸胸腔腔积积液液、类类风风湿湿性性胸胸腔腔积积液液、血血胸胸、脓脓胸胸时时胸胸腔腔积积液液pH7.30l而而在在脓脓性性胸胸腔腔积积液液、食食管管破破裂裂所所致致的的胸胸腔腔积液下降更显著，甚至积液下降更显著，甚至pH7.0lSLE及恶性胸腔积液时及恶性胸腔积液时pH常常7.352）蛋白质）蛋白质l漏出液蛋白含量低，漏出液蛋白含量低，30gL，以白蛋白为，以白蛋白为主，胸水主，胸水/血液中蛋白质含量比值血液中蛋白质含量比值0.5，粘，粘蛋白试验（蛋白试验（Rivalta试验）阴性试验）阴性l渗出液中蛋白含量高，渗出液中蛋白含量高，30gL，胸水血，胸水血液中蛋白质含量比值液中蛋白质含量比值0.5，Rivalta试验阳性试验阳性2.生生化化检检查查3、葡萄糖、葡萄糖l正正常常胸胸腔腔积积液液中中葡葡萄萄糖糖含含量量与与血血糖糖相相近近。

漏漏出液内葡萄糖含量常正常（出液内葡萄糖含量常正常（3.35mmol）l恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常l葡葡萄萄糖糖含含量量下下降降主主要要见见于于类类风风湿湿关关节节炎炎并并发发胸胸腔腔积积液液、结结核核性性胸胸腔腔积积液液、化化脓脓性性胸胸腔腔积积液液、少少数数恶恶性性胸胸腔腔积积液液，而而其其中中脓脓性性胸胸腔腔积积液液和和类类风风湿湿关关节节炎炎并并发发胸胸腔腔积积液液的的葡葡萄萄糖糖可可低于低于1.10mmol/L2.生生化化检检查查4、类脂、类脂乳乳糜糜性性胸胸腔腔积积液液中中含含较较多多甘甘油油三三酯酯（含含量量1.2mmolL）且且其其成成分分改改变变与与饮饮食食内内容容相相关关，主主要要见见于于肿肿瘤瘤、寄寄生生虫虫或或外外伤伤等等原原因因导导致致胸胸导导管管压压迫迫或或破破裂裂，胸胸液苏丹液苏丹染色呈红色，而胆固醇含量正常染色呈红色，而胆固醇含量正常在在假假性性乳乳糜糜性性胸胸腔腔积积液液中中胆胆固