胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗---科室讲座.ppt
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1胸腔积液的鉴别诊断及结核性胸腔积液的鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗胸膜炎的治疗概述概述l胸膜腔是一个潜在的腔隙。
胸膜腔是一个潜在的腔隙。
l胸膜腔内液体的产生和吸胸膜腔内液体的产生和吸收处于动态平衡。
正常收处于动态平衡。
正常0.3ml/Kg，每天，每天约约200ml液体交换量。
起到润滑作用。
液体交换量。
起到润滑作用。
l任何因素导致胸膜腔内液体任何因素导致胸膜腔内液体形成过快或吸收减少导致胸形成过快或吸收减少导致胸膜腔内的液体量异常积聚增膜腔内的液体量异常积聚增多，即产生胸腔积液。
多，即产生胸腔积液。
2胸水的循环机制胸水的循环机制旧观点旧观点3以前认为胸水交换取决于流以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间体静水压和胶体渗透压之间的压力差。
的压力差。
脏层胸膜薄的动物，液体从脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。
然后由脏层胸膜吸收。
胸水的循环机制胸水的循环机制新观点新观点l人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中作用有限。
壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。
作用有限。
壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。
l胸腔内的液体主少要是来自胸腔内的液体主少要是来自壁层壁层毛细血管的滤过。
毛细血管的滤过。
（主要由上部滤过，下部吸收）（主要由上部滤过，下部吸收）l胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。
l正常情况下。
正常情况下。
45胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度6发病机制发病机制11、胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管静水压增高22、胸膜通透性增加、胸膜通透性增加33、胸膜毛细血管胶体渗透压降低、胸膜毛细血管胶体渗透压降低44、壁层胸膜淋巴管引流障碍、壁层胸膜淋巴管引流障碍55、损伤、损伤78诊断步骤诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术漏出液非炎性心、肝、肾渗出液炎性积液I感染、II恶性肿瘤风湿病其他胸腔镜胸膜活检1确确定定有有无无2确定性质确定性质3确定病因确定病因4治疗治疗临床表现临床表现症状症状：
取决于积液量和原发病：
取决于积液量和原发病l呼吸困难呼吸困难程度与积液量程度与积液量成正比成正比l胸痛胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射l伴随症状：
伴随症状：
发热、咳嗽结核性胸膜炎发热、咳嗽结核性胸膜炎消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿9临床表现临床表现体征体征少量积液少量积液胸膜摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液中大量积液l视：
患患侧呼吸运动受限，呼吸运动受限，胸廓胸廓饱满，气管偏向健，气管偏向健侧l触：
触：
语颤减弱或消失减弱或消失l叩：
叩：
积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音l听：
听：
积液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失10胸片胸片11诊断诊断l胸水检查胸水检查q常规检查：
外观常规检查：
外观（包括比重包括比重）、细胞计数和分类、细胞计数和分类q生化检查：
生化检查：
pH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂q酶学测定：
酶学测定：
LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶q肿瘤标记物肿瘤标记物：
CEA、NSEq免疫学检查：
免疫学检查：
CH50、C3、C4、IFN-q细胞学检查：
恶性肿瘤细胞细胞学检查：
恶性肿瘤细胞q病原学检测：
普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：
普通细菌、结核杆菌、真菌1213胸水常规胸水常规l一般性状检查一般性状检查l颜色（血性颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；淡黄色脓性淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色假乳糜胸；黑色-曲霉菌）曲霉菌）l透明度（漏出液透明度（漏出液-清晰透明；渗出液清晰透明；渗出液-浑浊）浑浊）l比重（小于比重（小于1.018-漏出液，大于漏出液，大于1.018-渗出液）渗出液）l凝固性凝固性14细胞分类细胞分类l渗出液：
渗出液：
白细胞计数白细胞计数500101066/L/L（这是人为划分的界限，要结合（这是人为划分的界限，要结合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。
其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。
1.淋巴细胞为主：
多见于淋巴细胞为主：
多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病梅毒性以及结缔组织病2.2.中性粒细胞为主：
见于化脓性积液、急性肺栓塞、急中性粒细胞为主：
见于化脓性积液、急性肺栓塞、急性胰腺炎性胰腺炎、结核性早期核性早期3.嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞：
寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸：
寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4.其他，其他，浆细胞：
多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆细胞：
多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
l漏出液漏出液：
l白细胞计数白细胞计数100101066/L/Ll以淋巴细胞和间皮细胞为主。
出现中性粒细胞为主的以淋巴细胞和间皮细胞为主。
出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。
情况，应考虑其他诊断。
15l红细胞红细胞l淡红色：
淡红色：
55101099/L/L，（结核或肿瘤），（结核或肿瘤）l肉眼血性：
肉眼血性：
100100101099/L/L，（创伤、肺梗死、肿瘤），（创伤、肺梗死、肿瘤）l脱落细胞检脱落细胞检：
找癌细胞找癌细胞l寄生虫检测寄生虫检测：
找微丝蚴，阿米巴滋养体找微丝蚴，阿米巴滋养体16胸水生化胸水生化粘蛋白定性试验粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：
试验）：
浆膜上皮浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌增加细胞受炎症刺激分泌增加漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
蛋白定量试验蛋白定量试验：
-含量：
漏出液含量：
漏出液30g/L；胸液胸液/血清比值血清比值漏出液漏出液0.517葡萄糖葡萄糖：
漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。
渗出液中漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。
渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。
葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。
化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。
中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。
30-50%的结核性渗出液，的结核性渗出液，10-50%的癌性积液的癌性积液中葡萄糖可减少。
中葡萄糖可减少。
类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含3.33mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。
，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。
-低糖：
胸腔积液葡萄糖低糖：
胸腔积液葡萄糖60mg/dl或胸腔积或胸腔积液液/血清比值血清比值10mmol/L以上时，以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。
性时更有价值。
1819l类脂类脂l乳糜胸乳糜胸多见于胸导管破裂多见于胸导管破裂胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。
染成红色。
甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmg/L1.24mmg/L。
胆固醇不高。
胆固醇不高。
l假性乳糜胸假性乳糜胸与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。
与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。
脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。
脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。
胸水呈淡黄或暗褐色。
胸水呈淡黄或暗褐色。
甘油三酯含量正常。
甘油三酯含量正常。
含胆固醇结晶，含胆固醇结晶，胆固醇含量胆固醇含量5.18mmd/L5.18mmd/L。
20酶酶LDH：
显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清：
显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清30倍，倍，中度升高见于癌性，结核性略高。
中度升高见于癌性，结核性略高。
淀粉酶淀粉酶：
淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。
淀：
淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。
淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。
裂，则恶性肿瘤可能性极大。
ADA：
主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸：
主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸-ADA不高对于不高对于结核具有很高的阴性预测价值结核具有很高的阴性预测价值21免疫学检查免疫学检查l结核性胸水：
结核性胸水：
TT淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CDCD44+为主，为主，r-r-干扰素干扰素200pg/ml200pg/ml。
l恶性胸水：
恶性胸水：
TT淋巴细胞增高。
淋巴细胞增高。
l系统性斑狼胸水：
系统性斑狼胸水：
CC33、CC44成分降低，免疫成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达复合物含量增高，抗体滴度可达11：
160160以上。
以上。
l类风湿关节炎胸水：
类风湿关节炎胸水：
CC33、CC44成分降低，免成分降低，免疫复合物含量增高。
疫复合物含量增高。
肿瘤标志物肿瘤标志物l癌胚抗原癌胚抗原（CEACEA）：
在恶性胸水早期即可升高，且比血）：
在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。
若胸水清更显著。
若胸水CEACEA20ug/L20ug/L或胸水或胸水/血清血清CEACEA11，常提示为恶性胸水，其敏感性为常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%40%60%，特异性为，特异性为70%88%70%88%。
l端粒酶端粒酶：
诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于：
诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%90%。
l近年来还开展了近年来还开展了许多肿瘤标志物许多肿瘤标志物检测，如神经元特异检测，如神经元特异性烯醇酶性烯醇酶（NSENSE）、）、CYFRA21-1CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的等，可作为鉴别诊断的参考。
参考。
联合检测联合检测多种肿瘤标志物，可多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率提高阳性检出率。
22免疫学免疫学l结核性胸水：
结核性胸水：
TT淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CDCD44+为主，为主，r-r-干扰素干扰素200pg/ml200pg/ml。
l恶性胸水：
恶性胸水：
TT淋巴细胞增高。
淋巴细胞增高。
l系统性斑狼胸水：
系统性斑狼胸水：
CC33、CC44成分降低，免疫复合成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达物含量增高，抗体滴度可达11：
160160以上。
以上。
l类风湿关节炎胸水：
类风湿关节炎胸水：
CC33、CC44成分降低，免疫复成分降低，免疫复合物含量增高。
合物含量增高。
23病原体病原体胸水涂片查找细菌及培养，有助于病胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。
原诊断。
l结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%20%。
l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
24胸膜活检胸膜活检l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。
培养。
25胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检l对上述检查不能确诊者，必要时可经胸对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检腔镜或剖胸直视下活检2627诊断步骤诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术漏出液非炎性心、肝、肾渗出液炎性积液I感染、II恶性肿瘤风湿病其他胸腔镜胸膜活检1确确定定有有无无2确定性质确定性质3确定病因确定病因4治疗治疗28渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔
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