腹膜透析置管术及围手术期处理_精品文档.ppt

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程程谦谦大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院肾内科肾内科腹膜透析置管术及围腹膜透析置管术及围手术期处理手术期处理2腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.5.5.主要内容主要内容腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症3腹膜透析的历史腹膜透析的历史v19231923GanterGanter腹膜透析腹膜透析v1960s1960sPalmerTenckhoffPalmerTenckhoff长期透析管路长期透析管路v19761976Moncrief&PopovichMoncrief&PopovichCAPDCAPDv19771977OreopoulosOreopoulos袋装透析液袋装透析液v19831983MaiorcaYMaiorcaY型连接系统型连接系统4腹膜透析导管的腹膜透析导管的基本要求基本要求由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够长期留置于腹腔长期留置于腹腔透析液引流通畅透析液引流通畅有良好的组织相容性，对机体无刺激性，不易被大有良好的组织相容性，对机体无刺激性，不易被大网膜包裹网膜包裹不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞、纤维素块形成不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞、纤维素块形成及诱发感染及诱发感染腹腹膜透析导膜透析导管管置置入容易，拔除方便入容易，拔除方便5腹膜透析管的类型及发展史腹膜透析管的类型及发展史6腹膜透析管的基本结构腹膜透析管的基本结构7腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型8腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型9用于用于急急诊诊腹膜透析腹膜透析治疗的治疗的腹膜透析导管腹膜透析导管u为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管，直径为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管，直径3mm3mm,长长252530cm30cm，带一个，带一个CuffCuff环环u操作者可在床边植入导管，适用于急诊抢救患者操作者可在床边植入导管，适用于急诊抢救患者u该导管保留时间不宜超过该导管保留时间不宜超过33天，留置时间过长易致腹膜天，留置时间过长易致腹膜炎、导管失功等炎、导管失功等u相对应用较少相对应用较少10急诊腹膜透析管的应用范围急诊腹膜透析管的应用范围v各种原因的急性腹膜透析各种原因的急性腹膜透析v慢性慢性肾功能不全病人需行功能不全病人需行长期腹膜透析，但期腹膜透析，但难以耐受以耐受长期管置管期管置管术或其他原因不能行或其他原因不能行长期管置管期管置管术v慢性腹膜透析合并慢性腹膜透析合并难治性腹膜炎治性腹膜炎时，拔除，拔除长期管后，期管后，作作为临时腹透管腹透管v慢性慢性肾功能不全病人准功能不全病人准备行血液透析，行行血液透析，行动静脉内瘘静脉内瘘造瘘造瘘术后，利用急性腹透管行短后，利用急性腹透管行短时间的腹膜透析，等的腹膜透析，等待内瘘形成待内瘘形成11用于维持性用于维持性腹膜透析腹膜透析的的腹膜透析导管腹膜透析导管p其结构包括侧孔、其结构包括侧孔、CuffCuff环环和不能透过和不能透过XX线的标记线线的标记线p腹透管全长腹透管全长323242cm,42cm,内径内径0.250.250.30cm0.30cmp带两个带两个CuffCuff环环，两个两个CuffCuff环将导管分为三段，即腹外段环将导管分为三段，即腹外段（约长（约长10cm10cm）、皮下隧道段（约长）、皮下隧道段（约长7cm7cm）及腹内段）及腹内段（约长（约长15cm15cm）腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型12腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型vTenckhoffTenckhoff管管vSwan-neckSwan-neck管管（Missouric（Missouric管管）vMoncrief-PopovichMoncrief-Popovich管管v胸骨前胸骨前MissouricMissouric管管目前应用最广泛的仍是标准的双袖套目前应用最广泛的仍是标准的双袖套TenckhoffTenckhoff直管，直管，它能满足大多数病人的需它能满足大多数病人的需要，目前尚没有结论性的证据要，目前尚没有结论性的证据表明其他腹透管比表明其他腹透管比TenckhoffTenckhoff管有更多的优点管有更多的优点ISPD1998ISPD199813TenckhoffTenckhoff和和Swan-neckSwan-neck导管比较导管比较14TenckhoffTenckhoff和和Swan-neckSwan-neck导管比较导管比较感染相关并发症感染相关并发症15TenckhoffTenckhoff和和Swan-neckSwan-neck导管比较导管比较导管移位导管移位1.AdvPeritDialJT20001645Theroleofcatheterconfigurationinpreventingmigration（前瞻性前瞻性前瞻性前瞻性RCT）RCT）对等比较（均为对等比较（均为double-cuffdouble-cuff，末端卷曲管）末端卷曲管）SwanneckcoiledVsCoiledTenckhoff12（243）Swanneck1533（219）Tenckoff比比例例移移位位组组别别Conclusion:

Conclusion:

double-cuff,curled-endSwan-neckaresuperiortoothercathetersinpreventingmigration随访随访6年的结果：

年的结果：

16腹膜透析管类型和预后腹膜透析管类型和预后17腹膜透析管类型和预后腹膜透析管类型和预后卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管减轻入液及引流时的疼痛卷曲管减轻入液及引流时的疼痛对内脏的损伤机会较小对内脏的损伤机会较小（经验经验）卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率改善导管存活率11（前瞻性前瞻性RCT）RCT）1.PeritDialInt19951518-21腹内段形状腹内段形状VsVs预后预后18腹膜透析管类型和预后腹膜透析管类型和预后CoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters:

ACoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters:

ARandomizedControlledTrialandMeta-analysisRandomizedControlledTrialandMeta-analysisJingyuanXie,JingyuanXie,NanChen.AJKD2011NanChen.AJKD2011Outcomes:

Cathetertipmigrationwithdysfunction（primaryoutcome）andcatheterfailure,catheter-relatedinfection,techniquefailure,andall-causemortality（secondaryoutcomes）.达到主要终点达到主要终点2组无显著差组无显著差异（异（CCvsSC,18vs9P=0.09）.晚期导管移位（晚期导管移位（8wks）发发生危险在曲管组显著增加生危险在曲管组显著增加CoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters:

ACoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters:

ARandomizedControlledTrialandMeta-analysisRandomizedControlledTrialandMeta-analysisJingyuanXie,JingyuanXie,NanChen.AJKD2011NanChen.AJKD2011Meta-analysis,coiledcatheterswereassociatedsignificantlywithincreasedriskofcathetertipmigration（basedon4trials:

RR,2.08;95%CI,1.30-3.33;P=0.002）.Catheter-relatedCatheter-relatedcomplicationscomplicationsinpatientsonCAPDinpatientsonCAPDwithwithstraightversuscoiledTenckhoffstraightversuscoiledTenckhoffperitonealperitonealdialysisdialysiscatheterscathetersaprospectiverandomizedtrialaprospectiverandomizedtrialv189CAPDpatientswereenrolled;vNov.2007.-Aug.2008;vRandomizedtostraight（n=99）orcoiledcatheters（n=90）;vBaselinecharacteristicswerecomparablebetweentwogroups;vcatheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcatheters（17.8%）appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters（7.1%）（p=0.03）.提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势，医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。

22腹膜透析导管的种类腹膜透析导管的种类4.4.腹透置管术后护理腹透置管术后护理3.3.手术置入过程手术置入过程2.2.腹透置管术前准备腹透置管术前准备1.1.5.5.主要内容主要内容腹膜透析管相关并发症腹膜透析管相关并发症23腹透置管术术前准备腹透置管术术前准备11心功能对于严重心衰而不能平卧的患者，心功能对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤可临时血液透析或超滤1122次，待患者可平次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。

卧后再行腹膜透析置管手术。

22皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等，皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。

有无合适的手术切口和隧道出口位置。

33腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。

肿瘤、巨大多囊肾等。

44可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。

脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。

55心理和精神评估初步判定患者心理障碍、心理和精神评估初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。

精神异常是否影响操作和治疗。

手手术术风风险险的的评评估估腹透置管术术前准备腹透置管术术前准备选择合适的导管类型、手术切口、隧道路线选择合适的导管类型、手术切口、隧道路线和导管出口位置（根据患者体表特征及术者的技和导管出口位置（根据患者体表特征及术者的技术特点）术特点）术前术前计划计划导管导管类型类型切口切口位置位置选择的注意事项：

选择的注意事项：

使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；将导管末端放置在骨盆的最佳位置；将导管末端放置在骨盆的最佳位置；隧道出口位置要易于操