胸痛-常州.ppt

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）给抗心绞痛药（疗效？

）胸闷胸痛是一种常见症状：

胸闷胸痛是一种常见症状：

有几十种疾病可能。

其中涉及心血管、呼吸、有几十种疾病可能。

其中涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等最后确诊为冠心病者约仅最后确诊为冠心病者约仅1/31/3。

但是，其余但是，其余2/32/3中又包括不少重要疾病。

中又包括不少重要疾病。

因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出鉴别。

从表浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸鉴别。

从表浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸痛的主要疾病有：

痛的主要疾病有：

胸闷、胸痛诊治中的临床思维胸闷、胸痛诊治中的临床思维一个症状一个症状=一种疾病？

一种疾病？

皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃胃/食管病变食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症必须通过必须通过临床思维临床思维鉴别诊断，鉴别诊断，做个体针做个体针对处理对处理约约1/3=1/3=冠心病冠心病1,1,皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹：

带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛左侧肋间神经处，即似心绞痛通常可见局部皮肤病损，但有时不在心通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下前区，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊诊病例：

病例：

男性男性79岁，因心前区持续性疼痛岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。

日来诊。

自述疼痛特点为自述疼痛特点为“自深部向外拱动自深部向外拱动”。

因。

因自己怀疑心肌梗死，自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊日前曾来院急诊当时心电图示当时心电图示1度房室传导阻滞，无度房室传导阻滞，无ST-T改改变。

急诊科医生在排除急性心梗后，给予变。

急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及扫描及Holter患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。

强调梗死。

强调“抗心绞痛药物无效，反而可抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊，故来复诊查体：

左胸第查体：

左胸第4-54-5肋间可见巴掌大红色皮疹，肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约其间散在密集疱疹，直径约2-32-3毫米，前沿毫米，前沿至胸骨正中，后方沿至胸骨正中，后方沿4-54-5肋间断续斜行向上肋间断续斜行向上至脊柱左缘至脊柱左缘诊断：

带状疱疹（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）22，皮下软组织炎症，皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛如：

蜂窝组织炎如：

蜂窝组织炎是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。

如果发生在胸部，弥漫性化脓性炎症。

如果发生在胸部，即可能误诊为心绞痛。

即可能误诊为心绞痛。

病例病例：

男性男性1717岁，岁，33天前有左手食指甲沟红肿疼天前有左手食指甲沟红肿疼痛，次日沿着左臂发展，渐至腋下及左痛，次日沿着左臂发展，渐至腋下及左胸，即来诊。

查体：

体温胸，即来诊。

查体：

体温3838度，心率度，心率100100次次/分，急性病容，左臂看见皮下红线，分，急性病容，左臂看见皮下红线，左腋下淋巴结肿大，约左腋下淋巴结肿大，约22厘米直径，活动，厘米直径，活动，压痛明显，左上胸部皮肤红肿、压痛。

压痛明显，左上胸部皮肤红肿、压痛。

其余无异常。

其余无异常。

诊断：

左胸蜂窝组织炎诊断：

左胸蜂窝组织炎3，肌肉劳损肌肉劳损：

有劳累史有劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重。

痛加重。

嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛病例病例：

女性女性3838岁，诉持续性左胸痛岁，诉持续性左胸痛22日。

自疑心绞日。

自疑心绞痛，曾在他院做心电图未见异常。

痛，曾在他院做心电图未见异常。

查体：

心率、血压正常，左侧胸部约相当查体：

心率、血压正常，左侧胸部约相当于于22、33肋间、锁骨中线外侧有局限性压痛肋间、锁骨中线外侧有局限性压痛区。

胸片无异常所见，无肋骨骨折征。

追区。

胸片无异常所见，无肋骨骨折征。

追问病史，患者为问病史，患者为“左力左力”，据称起于提重，据称起于提重物上五楼后，左臂用力时加重，其余活动、物上五楼后，左臂用力时加重，其余活动、劳动、情绪激动均无影响。

诊断：

胸大肌劳动、情绪激动均无影响。

诊断：

胸大肌拉伤。

拉伤。

反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。

梗。

病例：

病例：

19501950年代有个也是左力的年代有个也是左力的“苏联苏联专家专家”，在外地打网球时，自觉用力不，在外地打网球时，自觉用力不当引起左腕痛，其后逐渐向近侧延伸至当引起左腕痛，其后逐渐向近侧延伸至肘、肩。

次日来医院诊治，心电图证实肘、肩。

次日来医院诊治，心电图证实为心肌梗死。

为心肌梗死。

4，颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎：

中老年、电脑族多见中老年、电脑族多见相关肢体活动受限。

相关肢体活动受限。

嘱病人嘱病人转头（前后、向左右侧倾、左右转）转头（前后、向左右侧倾、左右转）上肢（经肩部或腋下）摸背上肢（经肩部或腋下）摸背疼痛加重！

疼痛加重！

病例病例：

男性男性6464岁，诉发作性心前区疼痛发闷约岁，诉发作性心前区疼痛发闷约11年，常向左肩臂放射，似乎与体位或颈年，常向左肩臂放射，似乎与体位或颈部活动有关。

查体：

心率、血压正常，部活动有关。

查体：

心率、血压正常，转头向左时受限，并有胸背不适。

心电转头向左时受限，并有胸背不适。

心电图示非特异性图示非特异性ST-TST-T改变。

改变。

颈椎颈椎XX片示片示CC55CC77椎间孔明显狭窄。

椎间孔明显狭窄。

诊断：

颈椎病诊断：

颈椎病。

5，肋骨病变肋骨病变：

包括肋骨骨炎、骨软骨关节病变包括肋骨骨炎、骨软骨关节病变局部压痛、畸形，活动受限。

局部压痛、畸形，活动受限。

呼吸受影响，咳嗽时加重呼吸受影响，咳嗽时加重断端痛断端痛病例病例：

男性男性6363岁，因左侧季肋部疼痛岁，因左侧季肋部疼痛11个月入院个月入院疼痛以夜间为重，无盗汗、发热。

疼痛以夜间为重，无盗汗、发热。

查体：

消瘦体型，意识清楚，精神差，查体：

消瘦体型，意识清楚，精神差，皮肤粘膜无黄染，左腋下触及蚕豆大小皮肤粘膜无黄染，左腋下触及蚕豆大小淋巴结，心肺未见异常，左腋后线约第淋巴结，心肺未见异常，左腋后线约第88肋骨有局限性压痛点。

肋骨有局限性压痛点。

CTCT检查示第检查示第88肋骨肋骨有明显骨质破坏，骨皮质呈膨胀性改变。

有明显骨质破坏，骨皮质呈膨胀性改变。

诊断：

肋骨转移瘤。

诊断：

肋骨转移瘤。

病病变变病病史史体体征征皮下软组织炎皮下软组织炎症症局部有红肿、局部有红肿、压痛压痛腋下淋巴结可肿大、腋下淋巴结可肿大、压痛压痛肌肉劳损肌肉劳损劳累史劳累史疼痛在胸大疼痛在胸大肌或背阔肌肌或背阔肌局部压痛，引起该肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛群收缩的动作使疼痛加重加重颈椎病、肩周颈椎病、肩周炎炎中老年患者、中老年患者、电脑族多见电脑族多见相关肢体活动受限相关肢体活动受限肋骨骨折、骨肋骨骨折、骨软骨关节病变软骨关节病变相关病史相关病史局部压痛，活动受限，局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重呼吸、咳嗽加重注意：

凡有局部红肿注意：

凡有局部红肿/压痛点，表明病在胸廓外压痛点，表明病在胸廓外6，肺、胸膜病变肺、胸膜病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸、肺动胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸、肺动脉栓塞：

脉栓塞：

疼痛为持续性疼痛为持续性伴相关的病史及症状伴相关的病史及症状无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重气胸为突发性，以憋气为主气胸为突发性，以憋气为主病例病例：

男性男性7878岁岁,干咳少痰干咳少痰11月有时痰中带血，伴左胸月有时痰中带血，伴左胸痛、乏力。

经抗生素治疗痛、乏力。

经抗生素治疗22周，未见好转无发周，未见好转无发热，体重不减轻，大小便正常。

吸烟热，体重不减轻，大小便正常。

吸烟4040年，年，2020支支/日。

查体：

体温日。

查体：

体温36.836.8，脉搏，脉搏8989次次/min/min，呼吸呼吸2424次次/min/min，表浅淋巴结不大，胸廓无畸形，表浅淋巴结不大，胸廓无畸形，左上肺呼吸音减弱，心律齐，心率左上肺呼吸音减弱，心律齐，心率8989次次/min/min，无杂音。

腹平软，肝脾不大，无其他包块，下无杂音。

腹平软，肝脾不大，无其他包块，下肢不种。

胸部拍片示左上肺可见直径约肢不种。

胸部拍片示左上肺可见直径约2.5cm2.5cm类圆形分叶状阴影。

类圆形分叶状阴影。

诊断：

左上叶肺癌。

诊断：

左上叶肺癌。

病例病例：

男性男性2929岁，因左侧胸痛，深吸气时加重。

岁，因左侧胸痛，深吸气时加重。

11周来症状加重，伴发热、盗汗、乏力、周来症状加重，伴发热、盗汗、乏力、厌食等来诊。

门诊拍胸片见左侧胸腔积厌食等来诊。

门诊拍胸片见左侧胸腔积液。

查体：

体温液。

查体：

体温38.838.8，脉搏，脉搏108108次次/min/min，呼吸，呼吸2020次次/min/min，气管居中，左肺叩诊，气管居中，左肺叩诊呈浊音，左下呼吸音及语颤减弱，心音呈浊音，左下呼吸音及语颤减弱，心音正常，腹部无阳性体征。

正常，腹部无阳性体征。

实验室检查：

血红蛋白实验室检查：

血红蛋白126g/L126g/L，白细胞，白细胞7.17.1109/L109/L，中性，中性0.670.67，淋巴细胞，淋巴细胞0.330.33；胸水，粘蛋白定性（；胸水，粘蛋白定性（+），白细胞），白细胞2.82.8109/L109/L，中性，中性0.030.03，淋巴，淋巴0.970.97，结，结核菌素纯蛋白衍生物（核菌素纯蛋白衍生物（PPDPPD）试验（）试验（+）。

）。

诊断：

结核性胸膜炎诊断：

结核性胸膜炎胸腔积液胸腔积液（肺下）（肺下）右侧气胸（肺被高度压缩）右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸右侧水气胸病例病例：

男性男性7676岁，既往有高血压、糖尿病。

体检岁，既往有高血压、糖尿病。

体检发现左肺下叶占位性病变发现左肺下叶占位性病变22年，随诊发现年，随诊发现病灶增大，怀疑肺癌，在全麻下行左肺下病灶增大，怀疑肺癌，在全麻下行左肺下叶切除术。

病理诊断为腺癌。

术后叶切除术。

病理诊断为腺癌。

术后2020天，天，突发前胸痛，伴明显呼吸困难，急查心电突发前胸痛，伴明显呼吸困难，急查心电图图ST-TST-T改变，超声心动图示左右肺动脉增改变，超声心动图示左右肺动脉增宽，肺动脉高压；胸部宽，肺动脉高压；胸部CTCT示右肺动脉及分示右肺动脉及分支多发性充盈缺损。

支多发性充盈缺损。

诊断：

肺动脉栓塞。

诊断：

肺动脉栓塞。

7，心脏病变心脏病变心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、冠心病心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、冠心病相应的心脏病史相应的心脏病史症状的诱发因素常为劳累激动，不因局症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有部关节活动或咳嗽