胸内手术麻醉-李明星.ppt

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胸内手术麻醉胸内手术麻醉上海市肺科医院上海市肺科医院李明星李明星讨论要点讨论要点u麻醉一般原则（麻醉概述）麻醉一般原则（麻醉概述）u胸内手术麻醉的普遍特点胸内手术麻醉的普遍特点（重点讨论单肺（重点讨论单肺通气实施与管理）通气实施与管理）u常见胸内手术麻醉要点常见胸内手术麻醉要点麻醉概述麻醉概述麻醉实施的过程为主动干预并不断麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程调控内稳态的动态过程麻醉管理的目的应为确立一个针对麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡调控维持其动态平衡动态平衡动态平衡1）镇静镇静2）镇痛镇痛3）肌松肌松其他其他植物神经功能平衡？

氧供需？

酸硷植物神经功能平衡？

氧供需？

酸硷？

电解质？

液体出入量、质？

血压心率升降？

电解质？

液体出入量、质？

血压心率升降动态平衡？

动态平衡？

主动干预和调控、维持这些动态平主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面：

衡主要通过三方面：

合理药物应用合理药物应用合理呼吸管理合理呼吸管理合理循环管理合理循环管理药代药效学的临床考虑药代药效学的临床考虑1）根根据据药药代代药药效效学学特特性性，按按照照适适当当的的给给药药途途径径和和方方法选择、应用药物法选择、应用药物麻醉药的常用途径：

麻醉药的常用途径：

iv,im,吸入，椎管内吸入，椎管内常用方法：

单次、多次重复、持续常用方法：

单次、多次重复、持续2）药物对机体的作用结果为：

产生药理效应药物对机体的作用结果为：

产生药理效应机机体体对对药药物物的的处处理理：

吸吸收收-分分布布-消消除除-排排泄泄一一系系列列过过程程，一一系系列列平平衡衡；通通过过数数学学模模型型拟拟合合后后认认为为其其符符合合一一室、二室或三室模型，研究其规律室、二室或三室模型，研究其规律机体总是不停地积极处理药物机体总是不停地积极处理药物33）加快机体对药物处理的方法加快机体对药物处理的方法终极目的：

供氧终极目的：

供氧排出排出CO2通气四要素：

通气四要素：

1）呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）2）气道（呼吸方式的气道要求）气道（呼吸方式的气道要求）3）肺（有效交换面积）肺（有效交换面积）4）肺循环肺循环（稳定循环，通气血流匹配稳定循环，通气血流匹配）呼吸管理呼吸管理目的目的维持有效循环维持有效循环-为供氧和排出为供氧和排出CO2提提供保障供保障循环要素：

循环要素：

1）循环动力（心、泵）循环动力（心、泵）2）有效循环容有效循环容量与质量与质3）血管通畅与恰当的循环阻力血管通畅与恰当的循环阻力RE循环管理循环管理胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则原则术前评估术前评估术前准备术前准备术中监测术中监测麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理术毕处理术毕处理RE胸内手术麻醉的普遍特点胸内手术麻醉的普遍特点术前评估术前评估遵循术前评估一般原则，更精细遵循术前评估一般原则，更精细评估重点：

评估重点：

疾病对病人呼吸和循环的影响疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力病人对麻醉和手术的耐受能力麻醉和手术对病人的不利影响麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响合理麻醉和手术对病人的有益影响（如胸内大病灶术后压迫解除、心（如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）解除）麻醉前评估应关注：

麻醉前评估应关注：

病史、体征病史、体征动脉血气分析动脉血气分析影像学检查影像学检查肺功能测定肺功能测定心电图、心电图、24h动态心电图动态心电图超声心动图超声心动图同位素扫描同位素扫描运动肺功能实验运动肺功能实验气管镜检气管镜检RE呼吸力学呼吸力学气体交换气体交换心血管呼吸相互作用心血管呼吸相互作用呼吸力学（肺活量测定）呼吸力学（肺活量测定）ppoFEV1=术前术前FEV1（1-切除的功能性肺组织所切除的功能性肺组织所占百分数）占百分数）1988年，年，Nakahara40%术后呼吸并发症增多术后呼吸并发症增多30%术后都需要机械通气的支持术后都需要机械通气的支持胸段硬膜外镇痛减少了呼吸并发症的发生胸段硬膜外镇痛减少了呼吸并发症的发生肺实质功能（气体交换）肺实质功能（气体交换）动脉血气分析（动脉血气分析（ABG）PaCO260mmHg45mmHg一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（DLCO）PpoDLCO40%，术后能在手术室拔管，术后能在手术室拔管ppoFEV130%，运动耐量和肺实质功能超过高风险临，运动耐量和肺实质功能超过高风险临界值，根据伴随疾病的情况，仍可术毕拔管界值，根据伴随疾病的情况，仍可术毕拔管ppoFEV120-30%心肺功能尚可，若有硬膜外辅助镇心肺功能尚可，若有硬膜外辅助镇痛，可考虑早期拔管痛，可考虑早期拔管ppoFEV130-40%若术前即存在伴随疾病，术后管理若术前即存在伴随疾病，术后管理时需考虑时需考虑ppoFEV1或或DLCO20%病人具有高度的围术期死病人具有高度的围术期死亡率（亡率（2003），这可以作为具有良好预后的最），这可以作为具有良好预后的最低标准值低标准值术前准备术前准备禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼改善全身状况、处理合并症改善全身状况、处理合并症合理应用术前药合理应用术前药（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）RE术中监测术中监测标准监测标准监测心电图、血压、呼吸频率、心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测直接动脉测压直接动脉测压中心静脉置管中心静脉置管肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管RE麻醉选择麻醉选择控制呼吸全身麻醉控制呼吸全身麻醉吸入吸入静脉静脉静吸复合静吸复合全麻复合硬膜外麻醉全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄气管狭窄气道控制问题气道控制问题药物选择与使用药物选择与使用个体化个体化RE术中管理术中管理特点之一：

单肺通气特点之一：

单肺通气（讨论重点讨论重点）特点之二：

循环干扰大特点之二：

循环干扰大特点之三：

关胸特点之三：

关胸麻醉处理麻醉处理RERE绝对适应症绝对适应症大咯血、湿肺大咯血、湿肺支气管胸膜漏支气管胸膜漏气胸、肺大疱气胸、肺大疱肺泡灌洗术肺泡灌洗术胸腔镜手术胸腔镜手术肺移植肺移植单肺通气单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容显著特点和重要内容相对适应症相对适应症肺叶切除肺叶切除全肺切除全肺切除大血管手术大血管手术食道手术食道手术纵隔手术纵隔手术多数情况用于相对适应症多数情况用于相对适应症1935年年Magill通过堵塞一侧支气管首先实通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术，开始单肺通气施肺隔离术，开始单肺通气支气管堵塞支气管堵塞插单腔支气管导管插单腔支气管导管Univent管管双腔支气管导管等双腔支气管导管等单肺通气肺隔离方法双腔支气管插管操作简单，双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可控对双侧气道的可控性强性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法，目前仍然是实施单肺通气的主要方法理想的合适双腔管？

理想的合适双腔管？

易于到位易于到位良好匹配（小良好匹配（小1-2mm）套囊少量充气即能分隔套囊少量充气即能分隔位置：

支气管端位置：

支气管端上叶支气管口近侧缘、上叶支气管口近侧缘、小套囊小套囊上叶支气管口近侧缘与隆突之间、上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔双腔管侧孔另一侧主支气管口另一侧主支气管口合适双腔管的选择取决于合适双腔管的选择取决于双腔管品牌型号熟悉程度双腔管品牌型号熟悉程度对病人气道的了解程度对病人气道的了解程度双腔管双腔管分类：

左侧、右侧分类：

左侧、右侧有隆突钩（有隆突钩（Carlens管和管和White管）、无管）、无隆突钩（隆突钩（Robertshaw系列）系列）常用品牌：

常用品牌：

Sheridan、Rusch、Portex、Mallinckrodt型号：

型号：

F35、F37、F39、F41，F26、F28、F32.品牌型号差异在于：

品牌型号差异在于：

主管、支气管部分主管、支气管部分（端端）的的外径、长度外径、长度套囊位置、长度、容量套囊位置、长度、容量常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（mm）F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.410.110.811.5Mallinckrodt9.510.010.110.6主、支气管径值左或右上叶开口的位置与离隆突的距离有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角改变等了解病人气道什么？

了解病人气道什么？

方法一方法一:

胸部胸部CT片、磁共振片或片、磁共振片或CT三维重建图形三维重建图形影片影片1CT片告诉我们什么片告诉我们什么?

气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变上叶支气管开口的位置及其离隆突的距离上叶支气管开口的位置及其离隆突的距离隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平面是否与冠状面一致及其偏移情况在平面是否与冠状面一致及其偏移情况双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等左右支气管大小明显不等病例左支气管隆突下极度狭窄外压，成角左支气管成角改变右上叶开口平隆突水平两支气管所在平面扭曲方法二：

方法二：

纤支镜检纤支镜检气管、支气管通畅；气管、支气管通畅；隆突、上叶支气管开口；隆突、上叶支气管开口；测定上叶支气管口离隆突的距离；测定上叶支气管口离隆突的距离；不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩）不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩）方法三：

方法三：

胸部胸部X片、隆突分层片片、隆突分层片气道通畅情况气道通畅情况有无扭曲与成角改变有无扭曲与成角改变测量气管、支气管（部分）径值测量气管、支气管（部分）径值（校正方法（校正方法:

气管内径实值气管内径实值=投照获得的内径测量值投照获得的内径测量值x球管至背部距离球管至背部距离/球管至胶片距离）球管至胶片距离）据性别、身高选择据性别、身高选择Hannallah等等气管内径值气管内径值=0.032x年龄（岁）年龄（岁）+0.072x身高（身高（cm）-2.043（男性成人）男性成人）其他方法其他方法据性别、身高、体重选择？

据性别、身高、体重选择？

NO!

插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大相关性相关性据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支气管个体特异性气管个体特异性病人气管支气管个体差异大病人气管支气管个体差异大实践表明，利用实践表明，利用CT片针对病人个体选择双腔片针对病人个体选择双腔支气管导管的方法理想，其消除了由于个体差支气管导管的方法理想，其消除了由于个体差异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的困难插管和困难到位困难插管和困难到位主要看拟插侧支气管的径主要看拟插侧支气管的径值值,兼顾主气管径值兼顾主气管径值双腔支气管导管大小的选择双腔支气管导管大小的选择右侧手术右侧手术左侧管左侧管右侧管右侧管左侧手术左侧手术左侧管左侧管宁左勿右宁左勿右左、右侧双腔管的选择左、右侧双腔管的选择拟插侧支气管狭窄拟插侧支气管狭窄拟插侧支气管与主气管的成角明显改变拟