糖尿病诊疗行业分析报告Word格式.docx

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根据根据国际糖尿病联盟（IDF）的统计，过去十年里糖尿病患者人数以超过8%的CAGR不断增加。

截止到2011年全球糖尿病患者总人数已达到3.66亿，同时还有2.8亿人糖耐量减低（IGT），处于糖尿病前期；

IDF预期2030年糖尿病患者人数将上升到5.22亿。

庞大的糖尿病患者群体将给全球带来巨大的挑战。

由于人种及地区间的差异，糖尿病患病比率和患病人数不甚相同，中东和北非糖尿病患病率高达11%，包括中国在内的西太平洋地区患病率为8.3%，但因人口基数大患者人数高达1.32亿。

我国糖尿病患病形势严峻：

随着人口老龄化的进程不断加快、生活水平的提高和平均寿命的延长，近30年来我国糖尿病患者人数显著增加。

流行病学资料显示1980年我国糖尿病患病率仅为0.7%，而2007-2008年中国医学会糖尿病分会的流行病学调查结果表明当年我国20岁以上成年人糖尿病患病率高达9.7%，全国成人糖尿病总数高达9240万人，成为名副其实的糖尿病第一大国。

二、糖尿病治疗药物市场情况

1、糖尿病治疗药物概述

糖尿病治疗药物分类：

按照产品类别区分，II型糖尿病治疗药物可归为中成药和西药两大类。

西药是全球市场上治疗糖尿病的主流用药，包括以胰岛素为代表的注射制剂和多种口服用药。

I型糖尿病需终身胰岛素治疗。

对于II型糖尿病，主流的治疗药物有7大类，分别是双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α－葡萄糖苷酶抑制剂、肠降血糖素类似物、二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）和胰岛素。

糖尿病的药物治疗流程：

II型糖尿病多发于中老年人，多兼有胰岛素分泌障碍及胰岛素抵抗，因此正常行使胰岛素功能、控制血糖成为了治疗的核心命题。

美国糖尿病协会（ADA）发布的糖尿病诊疗指南根据糖化血红蛋白（HbA1c）指标制定了糖尿病的治疗流程，通常依照“生活方式干预--口服糖尿病药（OADs）--胰岛素治疗”的顺序开展治疗。

在糖尿病的发病初期，多采用运动、饮食控制等生活方式干预；

随着时间的推移，II型糖尿病患者体的胰岛β细胞的功能逐步丧失，血糖控制难度加大，单种及联合的口服药物治疗得到应用；

而后期患者必须依靠胰岛素进行补充治疗或替代治疗。

我国糖尿病药物治疗指南：

中华医学会糖尿病分会发布的《II型糖尿病治疗指南（讨论稿）》对糖尿病的治疗流程及用药给出建议，基本包含了国际主流用药品种。

而中国特色的中药品种并未能进入《指南》，其使用在一定程度上也受到了限制。

2、糖尿病治疗药物市场情况

糖尿病治疗药物市场快速成长：

糖尿病患者数量的不断攀升及药物研发的不断推进，糖尿病药物市场呈现出蓬勃发展的态势。

2010年全球糖尿病治疗药物规模达到344.3亿美元，占药品市场总规模的3.9%；

过去6年复合增长率达12.9%，远超同期药品市场总规模复合增长率的7.2%。

根据SFDA南方所的数据，我国样本医院糖尿病治疗药物规模从05年的6.1亿上升至10年的20.5亿，5年复合增长率高达27.4%，显示了良好的行业成长性。

目前糖尿病诊疗率仍然很低，所有患者中只有50%被诊断，而诊断的患者中又只有一半接受了一定程度的治疗，而达到预期疗效的患者更是不到3.2%。

未来糖尿病药物具有持续增长的良好基础。

糖尿病药物主要需求份额被欧美占据，主要供给为寡头垄断：

欧美糖尿病患者约占全球的1/4，但其糖尿病药物的消费规模占比却达到80%，患者众多的发展中国家药物市场规模仍然很小，区域不平衡的现象十分明显。

未来随着经济的发展，发展中国家糖尿病药物的前景值得乐观。

全球糖尿病治疗药物供给的主要份额为几大国际巨头垄断，包括诺和诺德（NovoNordisk）、赛诺菲-安万特（Sanofi-Aventis）、武田（Takeda）和礼来（EliLilly）在内的8个公司占据了全球市场的80%份额。

未来随着罗氏（Roche）和勃林格殷格翰（BII）的新加入，以及施贵宝（BMS）公司的卷土重来，巨头之间的竞争格局可能会发生变化，但寡头垄断的趋势短期难以改变。

糖尿病药物领域重磅炸弹频出：

在全球市场中，包括胰岛素（及类似物）、吡格列酮、西他列汀在内的多个药物销售收入均超过10亿美元。

其中胰岛素类似物2010年销售收入总计达119亿美元；

西他列汀2011年全球销售额达46.9亿美元，上市以来复合增长率为192.3%。

胰岛素独领风骚，DPP-IV抑制剂和肠降血糖素类似物来势凶猛：

全球范围内不同种类的糖尿病治疗药物中，注射剂（以胰岛素和肠降血糖素类似物等）和口服制剂（二甲双胍、磺脲类、TZDS和DPP-IV抑制剂等）各占市场规模的一半，但在处方量方面口服制剂远大于注射剂型。

胰岛素因其不可替代性及较高的单价，占据了47%的市场份额，远超过其他类别的糖尿病治疗药物。

国内市场胰岛素仍是最大药品类别，样本医院胰岛素等注射剂型占比约为31%，口服制剂方面，阿卡波糖、二甲双胍、瑞格列奈等排名前列。

从增长速度来看，全球范围内DPP-IV抑制剂及肠降血糖素类似物增势迅猛，胰岛素也保持高速增长，而双胍类等常用口服药物增长平稳。

国内方面胰岛素、阿卡波糖、二甲双胍等均保持较快增长，行业整体扩容势头强劲。

3、糖尿病药物分类简介

（1）双胍类药物（Biguanide）

双胍类药物是历史最悠久、应用最为广泛的II型糖尿病口服治疗药物，其主要作用机理为减少肝糖的产生，降低肠对糖的吸收，并且可通过增加外周糖的摄取和利用而提高胰岛素的敏感性。

二甲双胍是双胍类药物的典型代表。

因悠久的使用历史和独特的治疗优势（特别是减轻体重、减少心血管患病率等对欧美患者意义重大），二甲双胍被多个国家和卫生组织推荐作为糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。

国际市场双胍类药物稳定快速增长，联合用药及复方制剂较多：

二甲双胍是历史最悠久的糖尿病治疗药物，于上世纪20年代被发现，50年代后被广泛应用于糖尿病治疗领域。

1994年底施贵宝公司的甲福明（二甲双胍控释制剂）登陆FDA，迅速成长为重磅炸弹，在2001年销售额达23.4亿美元，后由于专利到期受到仿制药的剧烈冲击，市场规模迅速萎缩至2006年的1600万美元。

目前二甲双胍主要市场份额为仿制药企占据，药品价格低廉，加上良好的临床使用基础，二甲双胍近几年来保持稳定快速增长，并成为美国和英国最大的处方量品种。

同时，二甲双胍还广泛应用于各联合用药方案，超过2/3的处方比例为与其他口服药物的联合用药，二甲双胍还是各种复方制剂的首选配伍成分。

预计未来二甲双胍仍将维持景气。

双胍类药物的另外两个品种苯乙双胍（降糖灵）和丁双胍由于严重的副反应（易引起乳酸性酸中毒）而被市场淘汰。

国内市场平稳快速增长，施贵宝公司占据主要份额：

根据《II型糖尿病治疗指南（讨论稿）》的建议，二甲双胍在我国是II型糖尿病治疗一线用药的首选产品。

2005-2010年样本医院统计数据显示二甲双胍增势良好，复合增长率达16.9%。

国内有上百家企业生产二甲双胍，竞争十分激烈，但施贵宝公司凭借其强大的销售实力目前占据3/4的份额，国内众多企业合计占据1/4的份额。

（2）磺脲类药物（Sulfonylureas）

磺脲类药物是最早应用的口服降糖药之一，现已发展到第三代，其中第一代基本淘汰，第二、三代磺脲类药物目前仍是临床上II型糖尿病的一线用药。

磺脲类药物的降糖机制主要包括胰腺内以及胰腺外2种。

胰内机制：

刺激胰岛β细胞，使其对促进分泌物质（如血糖等）的敏感性升高，从而增加胰岛素分泌。

其促分泌过程主要依赖ATP敏感的钾离子通道完成；

最近也有文献指出脲类药物可以穿过β细胞膜以后，经不依赖ATP敏感的钾离子通道（通过钙的促分泌作用）使分泌颗粒中的胰岛素胞吐。

胰外机制：

减少肝脏对胰岛素的清除功能，提高血中胰岛素浓度；

提高胰岛素与受体的亲和力，促进血糖的摄取与利用；

增加糖原合成，减少糖原分解；

降低血小板聚集与粘稠性，减少血管并发症的发生与发展。

磺脲类药物能够刺激胰岛素分泌，餐前服用效果较佳；

其品类和剂型繁多，目前主流产品包括格列美脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等，临床应用广泛。

国际市场磺脲类药物规模较为稳定：

磺脲类由于历史悠久，使用效果良好，在国际市场上应用广泛，目前二代磺脲类药物基本已专利过期，市场被众多仿制药企业占据，产品价格较为低廉。

格列美脲（glimepiride）是赛诺菲-安万特公司开发的第三代磺脲类药物，其作用时间长（>

24h）、活性高、低血糖几率低及较小的心血管反应，上市以来市场份额平稳增长，2010年销售额达到6.31亿美元。

国内磺脲类药物出现分化，外资产品占据主导：

磺脲类药物在国内应用也较为广泛，用量较大。

2005-2010年样本医院数据显示格列美脲发展迅猛，复合增长率达到43.5%；

格列齐特在施维雅公司的大力推广之下也取得了不错的增势，而格列吡嗪、格列喹酮等老产品在新品种的冲击下市场规模有所下滑。

主要的磺脲类产品均有较多的企业生产和销售，但其中占据绝对份额的依然为赛诺菲、辉瑞、施维雅等外资企业。

（3）噻唑烷二酮类（TZDs）

噻唑烷二酮类（TZDs）20世纪80年代被发现有降低血糖和增加胰岛素敏感性作用，90年代逐渐被用于临床治疗糖尿病。

TZDs可增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，改善II型糖尿病患者的胰岛素抵抗。

最早研发成功的TZDs包括环格列酮、恩格列酮和曲格列酮等，但因药效较低、不良反应较多而逐渐被淘汰，目前临床主要品种包括罗格列酮、吡格列酮及其复方制剂。

TZDs良好的使用效果和耐受性，可有效实现血糖的长期控制，并且具有降血压计调节血脂等功能，因此临床应用广泛。

国际市场遭遇药物安全性挑战，市场规模萎缩：

葛兰素史克（GSK）公司研发的罗格列酮（Avandia）于1999年登陆FDA，随后公司又陆续开发出罗格列酮/二甲双胍、罗格列酮/格列美脲复方制剂，至2006年，罗格列酮及复方制剂的全球销售额达到了23.73亿美元。

2007年5月21日《新英格兰医学杂志》在线发表的一项荟萃分析显示,口服降糖药罗格列酮可能升高患者心肌梗死和心源性死亡危险，此后罗格列酮的销售便遭遇快速下降。

2010年9月,欧盟医药管理署发布公告,建议暂停罗格列酮（rosiglitazone/Avandia）及含其复合制剂的市场销售；

同期美国食品药品管理局（FDA）也发布信息宣布，将严格限制含有罗格列酮药物的使用，仅用于其他药物不能控制血糖的II型糖尿病患者。

2011年3月，FDA向公众发布信息，通报关于在医师用说明书和患者用药指南中增加了关于糖尿病药物罗格列酮的心血管风险（包括心脏病发作）的信息。

目前罗格列酮市场规模仅为峰值时的1%。

吡格列酮是另外一种常见的TZDs药物，主要开发企业包括日本武田（Takeda）和礼来（EliLilly）。

吡格列酮于1999年获得FDA批准在美国上市，随后迅速成长为重磅炸弹，2010年武田的Actos销售收入达44.54亿美元。

2011年8月，FDA提示使用吡格列酮一年以上可能会增加患有膀胱癌的风险。

此后吡格列酮的市场规模也出现下降，吡格列酮在国际市场的前景存在一定不确定性。

国内竞争激烈，吡格列酮逆袭：

罗格列酮2000年进入我国，受安全性影响销售额从10年起大幅下滑。

吡格列酮2004年登陆我国后一直增长迅速，11年11月sFDA《药品不良反应信息通报：

关注吡格列酮膀胱癌风险》提示吡格列酮安全性风险，但终端销售额并未受影响，源于09年天津武田与辉瑞达成协议合作开发国内市场，武田销售份额迅猛上升，从10年的9.2%上升至11年的20.7%，吡格列酮借助辉瑞强大的销售实力有望突破国际市场的颓势在国内实现逆袭。

（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂类（α-glucosidaseinhibitor）

α-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗糖尿病的口服降糖药物，其通过抑制小肠的α葡萄糖苷酶，拮抗食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，配合饮食治疗糖尿病。

α－葡萄糖苷酶抑制剂可抑制碳水化合物在小肠上壁的吸收而降低餐后血糖，因此更加适用于以碳水化合物为主要食物来源的东亚人群（以碳水化合物为主要食物来源的人群多存在餐后血糖异常的情况，而以蛋白质等为主要食物来源的人群空腹血糖异常的现象较为普遍）。

目前主要品种包括拜耳原研的阿卡波糖和日本武田原研的伏格列波糖。

国际市场的小品种，伏格列波糖颓势：

因适用人群的限制，加上胃肠道不良反应发生率比较高及可能的肝功能障碍，阿卡波糖和伏格列波糖在糖尿病领域的市场份额不高，目前占口服用药领域比例约5.1%。

由拜耳（Bayer）研发的阿卡波糖于1984年在德国上市，并于1995年通过FDA批准，是FDA批准的第一个α－葡萄糖苷酶抑制剂药物，其专利于2005年到期。

伏格列波糖最早由日本武田开发,1994年在日本上市，其专利于2004年到期。

目前两个产品主要销售区域均在东亚地区，因伏格列波糖收入下滑而整体规模有所萎缩。

国内市场拜耳成就阿卡波糖大品种，华东医药实力较为强劲：

阿卡波糖是我国糖尿病口服用药领域的第一大品种，米内网样本医院数据显示其占我国糖尿病药物市场规模的22%；

而IMS样本医院采购数据显示拜耳的阿卡波糖位列医院购进规模前10大药品的第8位。

我们认为阿卡波糖取得如此成就的主要原因有：

阿卡波糖较好的契合了以碳水化合物为主要食物来源的我国糖尿病患者。

《II型糖尿病治疗指南（讨论稿）》中建议α－葡萄糖苷酶抑制剂为糖尿病一线用药的备选药品，其地位仅次于二甲双胍；

同时，阿卡波糖唯一获准的糖耐量受损（IGT，糖尿病前期的一种）治疗药物，IDF数据显示我国有超过2300万IGT患者。

阿卡波糖虽已过专利期，但其原料药合成难度大，国内仅中美华东及四川宝光仿制成功，竞争格局较为稳定，价格维护良好，符合各方利益需求。

拜耳强大的学术推广能力。

中美华东的阿卡波糖2011年销售收入约3.8亿，仅次于拜耳，未来有望延续快速增长。

伏格列波糖在我国销售规模不大，主要是原研企业日本武田未在国内强推该品种，国内其他厂商规模也较小。

（5）肠降血糖素类似物

肠降血糖素类似物是近几年上市的II型糖尿病新药种类，以胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物为典型代表。

肠降血糖素类似物以葡萄糖浓度依赖性的方式分泌，能够通过促进胰岛素分泌、刺激胰岛β细胞增生、阻止胰岛β细胞凋亡、抑制胰高血糖素的释放、抑制胃肠道蠕动和胃液分泌、延迟胃排空、产生饱胀感和食欲下降等多重途径来控制血糖，为糖尿病治疗提供了一种全新的路径。

目前主要的肠降血糖素类似物品种包括利拉鲁肽和艾塞那肽。

国际市场艾塞那肽销售遇阻，利拉鲁肽接力前行：

艾塞那肽（Exenatide/Byetta）是艾米林（Amylin）公司原研，于2005年获FDA批准上市。

艾塞那肽有53%的氨基酸序列与哺乳动物胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）相同，但不是GLP-1类似物。

艾塞那肽上市后迅速放量，但随着其胰腺炎的患病风险及较多的胃肠道反应不断暴露，该药的应用前景受到挑战，FDA于2008年要求Amylin公司修改说明书，增加关于胰腺炎风险的提示，Byetta的全球销售额也随之出现下滑。

艾塞那肽的长效剂型Bydureon由于Byetta的风险因素直到12年1月27日才获得FDA批准。

诺和诺德（NovoNordisk）公司2009年上市的利拉鲁肽（Liraglutide/Victoza）是GLP-1类似物，与GLP-1有97%的同源性。

有报道显示Victoza在控制血糖方面优于Byetta，但Victoza在临床试验期间也出现过类似的胰腺炎不良反应，不过这并未影响Victoza在销售上的迅速扩张，弥补了Byetta下滑的市场规模。

目前肠降血糖素类似物总体规模仍处于快速上升趋势中。

国内市场导入初期，市场规模尚小：

艾塞那肽和利拉鲁肽分别于2009年和2011年由礼来与诺和诺德引入国内，目前处于市场导入期。

产品价格昂贵（二者的日费用均超过800元），医保覆盖率低，其推广有一定难度，目前市场规模尚小。

（6）二肽基肽酶-IV（DPP-IV）抑制剂

二肽基肽酶IV（DPP-IV）是一种丝氨酸蛋白酶，能水解肠降血糖素，而DPP-IV抑制剂通过保护内源性肠降血糖素和增强其作用而控制血糖水平，加上其口服剂型的使用优势，其与肠降血糖素类似物一同成为目前研发热点。

目前DPP-IV的代表性品种主要包括西他列汀、沙格列汀和利拉列汀等，均成为（或有望成为）重磅炸弹。

国际市DPP-IV抑制剂是重磅炸弹的摇篮：

DPP-IV抑制剂具有肠降血糖素类似物的优点，但其副作用与风险远低于后者，因而成为名副其实的重磅炸弹的摇篮。

默克（Merck&

Co）公司研制的西他列汀（Sitagliptin/Januvia）上市后呈爆发式增长，2011年销售额已突破33亿美元。

Januvia的复方制剂Janumet于2007年上市后目前销售额已接近14亿美元。

2009年百时美施贵宝（BMS）公司的DPP-IV抑制剂新药沙格列汀（saxagliptin/Onglyza）于2009年上市，其复方制剂KombiglyzeXR在2010年上市后表现亦相当优异。

勃林格殷格翰公司研制的利拉利汀（Tradjenta）成为全球第三个获批的DPP-IV抑制剂药物，于2011年上市，前景被业界看好。

随着其他DPP-IV抑制剂的不断加入以及销售范围的扩大，预计该类药物的市场规模将持续扩大。

国内市场处于导入期：

西格列汀和沙格列汀分别于2009年和2011年获得SFDA通过，进入国内市场，目前暂未形成销售规模。

西格列汀和沙格列汀尚未进入医保，但日费用适中（10元左右），预期未来随着学术推广的深入，该系列产品有望在国内获得巨大的成长空间。

（7）胰岛素（insulin）及类似物

人胰岛素（InsulinHuman）由胰岛β细胞分泌，由A、B两条链共16种51个氨基酸组成，是机体内唯一能降低血糖的激素。

胰岛素与其受体α-亚单位结合，迅速引起β-亚单位的自身磷酸化，激活β-亚基上的酪氨酸蛋白激酶，导致对其他细胞内活性蛋白的连续磷酸化反应，进而产生降血糖等生物效应，同时可促进糖原、脂肪、蛋白质合成。

胰岛素按来源可分为动物性胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物；

按时效可分为超短效、短效、中效、长效及预混胰岛素（及类似物）。

外源性胰岛素（类似物）可行使天然胰岛素的代谢功能，是治疗I型糖尿病的唯一有效药物，也是II型糖尿病中后期的必需药物。

国际市场胰岛素类似物增长迅猛，供给呈寡头垄断之势：

2006-2010年胰岛素及其类似物市场规模复合增长率达12.9%，行业维持高景气。

其中胰岛素类似物由于其时效选择方面的突出优势，以及注射载体及方式的改进，市场规模迅速攀升，复合增长率达19.6%；

人胰岛素则受到胰岛素类似物的冲击，市场规模呈缓慢下降的趋势。

众观全球市场，胰岛素（及类似物）产业被NovoNordisk、Sanofi-Aventis和EliLily三家巨头把持，其占比高达99%。

从胰岛素类别角度来看，短效、预混及长效胰岛素也呈现出三分市场的格局。

预计随着糖尿病的诊疗率稳定提升，以及新兴国家患者购买力的不断提高，胰岛素未来有望持续快速增长。

国内市场空间巨大，国内企业迎头追赶：

胰岛素（及类似物）占我国糖尿病药物市场规模的31%，近5年复合增长率达37%以上。

按产品类别区分，与国外三分天下的格局不同，我国预混胰岛素（及类似物）市场份额较大，占比约65.7%。

主要原因是中国人的饮食结构多以碳水化合物为主，II型糖尿病患者中腹型肥胖的比例比欧美低，β细胞功能受损尤其是早时相胰岛素分泌缺失更为严重，多数伴有餐后血糖的升高。

预混胰岛素（及类似物）能有效降低餐后血糖，同时控制空腹血糖含量，加上使用的便利性，因而在临床上被广泛应用。

竞争格局方面诺和诺德、礼来和赛诺菲等外资处于绝对领先地位，合计占比超过94%。

国内动物源胰岛素有较多厂商生产，质量参差不齐；

而人胰岛素及胰岛素类似物只有少数企业掌握其生产技术。

通化东宝具有短效、中效及预混人胰岛素生产技术及规模化生产能力；

北京甘李药业具备生产赖脯胰岛素类似物及甘精胰岛素的能力，技术水平达到国际先进行列。

（8）中药类糖尿病治疗药物

中成药及中西医结合糖尿病药物是我国特有的糖尿病治疗药物，包括消渴丸、金芪降糖片、参芪降糖胶囊、糖脉康颗粒等。

消渴丸历史悠久，主要成分为黄芪、地黄天花粉和格列本脲，是在古方“玉泉散”、“消渴方”的基础上采用中西医结合的方式研制而成的，上市30余年累积服用人群超过2000万人，在高峰时期年销售额超过6亿，占据中成药、中西医结合糖尿病药物绝大部分市场份额。

4、糖尿病药物研发趋势

糖尿病领域的巨大市场潜力使得国际巨头不断投入巨资开展研发，目前研发热点集中在DPP-IV抑制剂、GLP-1类似物、胰岛素类似物等领域，而11ß

HSD1等新的靶点及单抗等新的类型也逐步进入视野，预计未来糖尿病药物的市场格局会随之改变。

三、糖尿病器械市场分析

1、全球糖尿病器械市场概况

总体平稳增长，血糖监测系列是主要品种：

糖尿病器械主要包括血糖仪、动态血糖监测仪（CGM）、胰岛素泵、胰岛素笔和注射器等。

目前糖尿病器械市场总体规模为139亿美元（2010年），05-10年CAGR为6.5%；

糖尿病器械未来的主要增长动力来自于不断扩大的糖尿病患病人群，新兴市场购买力的不断提升，以及动态血糖监测仪、胰岛素泵等新产品的普及和推广。

血糖仪系列市场较为成熟，占据糖尿病器械市场72%的份额，而血糖试纸因其耗材属性又占据血糖仪系列产品85%的市场份额。

动态血糖检测是近几年新兴的血糖监测方式，其依靠植入体内的探头实现对血糖的连续、准确监测，尤其能观察到不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖现象；

2010年全球动态血糖监测仪销售额3.23亿美元，预计未来5年CAGR可超过15%。

胰岛素泵目前也处于快速发展阶段，新兴市场的采购以及新品种的推出是其主要增长动力，10年全球规模达18亿美元，预计未来可保