胆道疾病患者的护理.ppt
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胆道疾病患者的护理一、胆石症概述胆石病在我国是常见病,随着年龄的增长发病率增高,女性比男性多见,胆囊结石的发病率比胆管结石高。
病因1.胆汁的理化成分改变;2.胆汁淤积;3.胆管系统的感染;4.性激素。
胆石按成分的不同组成分为三类:
胆固醇结石;胆色素结石;混合性结石。
胆石按部位的不同分为三类:
胆囊结石:
占各种结石的60%左右,主要是胆固醇结石;肝内胆管结石:
主要是胆色素结石;肝外胆管结石。
临床表现1.胆囊结石
(1)消化道症状
(2)胆绞痛突发性右上腹剧烈绞痛,阵发性加重,常放射至右肩背部;常于饱餐、进高脂餐后(3)上腹部隐痛(4)胆囊积液(5)Mirizzi综合征(6)体征墨菲征阳性检查者以左手掌平放于病人右肋下部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱病人缓慢深呼吸,肝下移可引起胆囊区触痛,病人突然屏住呼吸。
指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻,导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群临床表现2.肝外胆管结石多见于胆总管下端
(1)夏柯氏三联征:
腹痛、寒战高热、黄疸
(2)体征:
剑突下或右上腹深压痛3.肝内胆管结石多见于肝左叶,常合并肝外胆管结石4.其他
(1)胆源性胰腺炎
(2)胆囊十二指肠瘘(3)胆道癌变辅助检查1B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。
对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上;对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右;根据胆管有无扩张、扩张部位及程度,可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。
2CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。
3经皮肝穿刺胆管造影(PTC)可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等,有助于胆道疾病,特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。
4内镜逆行胰胆管造影(ERCP)该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变;可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查;通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。
对胆道疾病,特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。
5胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统,术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石,或用胆道镜取出肝内胆管结石。
术后如有残余结石,可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石6术中或术后胆道造影胆道手术中,经胆管置管注入造影剂直接造影,可清楚地显示肝内、外胆管,了解胆管内病变。
术后可经T管注入造影剂造影,以判定有无残余结石或胆管狭窄。
胆道T管拔管前,一般常规行胆道造影。
7磁共振成像(MRI)或磁共振胆胰管成像(MRCP)可显示整个胆道系统的影像,在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。
治疗原则1胆囊结石胆囊切除是最佳选择。
胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。
2胆管结石肝外胆管结石以手术治疗为主,手术中尽可能取尽结石,解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶,手术后保持胆汁引流通畅,预防结石复发。
常用手术方法有:
胆总管切开取石加T管引流术。
胆肠吻合术,常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
其他方法有Oddi括约肌成形术,经内镜下括约肌切开取石术等。
肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。
合并感染时,给予有效抗生素,加强营养支持疗法,维持水、电解质及酸碱平衡。
手术方法有:
高位胆管切开取石术;胆肠内引流术;对反复感染,引起肝局部纤维化、萎缩者,可切除病变的肝叶;术后有时出现残余结石,可在窦道形成后拔除T管,经其窦道插入纤维胆道镜取石。
护理诊断与护理目标1疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染、手术创伤等有关。
2体温过高与术前感染、术后炎症反应有关。
3焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。
4营养失调:
低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。
5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。
6潜在并发症肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。
护理诊断与护理目标护理目标:
病人能正确认识疾病,积极配合护理工作,焦虑减轻或消失;疼痛缓解或消失;体温维持正常;营养得到及时补充,手术耐受力增强。
护理措施一.术前护理1.疼痛护理卧床休息,根据疼痛部位、性质、程度、诱因采取措施缓解。
诊断明确的剧烈疼痛,可遵医嘱予消炎利胆、解痉止痛药物。
胆绞痛发作的病人,遵医嘱给予解痉止痛药物,常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌内注射;但勿使用吗啡,因其能使Oddi括约肌痉挛,加重胆道梗阻。
2.发热护理寒战时注意保暖。
根据体温情况予物理或药物降温,补液与使用抗生素。
3.病情观察术前注意病人生命体征及神志变化,胆道感染时,体温升高,呼吸、脉搏增快;如果血压下降、神志改变,说明病情危重。
观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间,注意黄疸及腹膜刺激征的变化,观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。
及时了解辅助检查结果,准确记录24小时液体出入量。
护理措施4.改善和维持营养状态入院后即准备手术者,禁食、休息,并积极补充液体和电解质,以维持水、电解质、酸碱平衡。
非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。
营养不良会影响术后伤口愈合,应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。
不能经口饮食或进食不足者,可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质,以维持病人良好的营养状态。
5.心理护理胆道疾病往往起病急骤,常有剧烈疼痛,严重者有休克等情况,病人常常焦虑不安。
护士应该在术前根据病人具体心理状况,以亲切的语言予以安慰,适当解释病情,解除或尽量缓解病人的心理压力,使其主动配合手术治疗以及相关护理,取得理想的效果。
护理措施二.术后护理1.一般护理术后禁食,胃肠减压。
拔除胃管后进低脂流质饮食。
早期取平卧位,在血压平稳后取半卧位。
肝部分切除术后3天低流量吸氧并卧床3天。
2.密切观察病情变化生命体征、意识、黄疸消退情况。
护理措施3.T形管引流的护理凡切开胆管的手术,一般都放置T管引流。
其主要目的是:
引流胆汁和减压,防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎;引流残余结石,使胆道内残余结石,尤其是泥沙样结石通过T管排出体外;支撑胆道,防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等;经T管溶石或造影等。
护理措施
(1)妥善固定:
T管接床边无菌引流袋后,即应检查在皮肤外固定情况。
T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外,一般还应在皮肤上加胶布固定。
连接管不宜太短,严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。
(2)保持引流通畅:
病情允许时鼓励病人下床,活动时引流袋可悬吊于衣服上,位置应低于腹壁引流口高度,防止胆汁逆流引起感染。
注意检查T管是否通畅,避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞,应经常向远端挤捏。
如有阻塞,应用无菌生理盐水缓慢冲洗,不可用力推注。
(3)观察记录胆汁量及性状:
注意观察胆汁颜色、性状,有无鲜血、结石及沉淀物。
正常胆汁呈深绿色或棕黄色,较清晰,无沉淀物。
颜色过淡或过于稀薄,说明肝功能不佳;混浊表示有感染;有泥沙样沉淀物,说明有残余结石。
胆汁引流量一般每天300700ml,量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致,量过多应考虑胆总管下端不通畅。
护理措施(4)观察病人全身情况:
如病人体温下降,大便颜色加深,黄疸消退,说明胆道炎症消退,胆汁能顺利进入肠道;否则表示胆管下端尚不通畅。
如有发热和腹痛,出现腹膜刺激征,应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能,及时联系医生处理。
(5)预防感染:
长期置管者,每周更换无菌引流袋1-2次。
保护周围皮肤,观察外敷料。
(6)拔管:
T管一般放置2周左右,如无特殊情况可以拔管。
拔管前必须先试行夹管12天(在饭前、饭后各夹闭管1小时,观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现);如无,全日夹管2-3天观察上述症状夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。
若有以上现象,表示胆总管下端仍有阻塞,暂时不能拔管,应开放T管继续引流。
若观察无异常,可拔管。
在拔管前行T管造影,以了解胆管内情况。
之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出,再次夹管2-3天,如无症状可拔管。
拔管时切忌使用暴力,以防撕裂胆管及瘘管。
拔管后,局部伤口填塞凡士林纱布,12日后自行封闭。
健康教育1指导病人合理安排作息时间,避免劳累和精神紧张。
养成良好饮食习惯,一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食,少量多餐,避免过饱。
2非手术治疗患者注意遵医嘱服药,自我监测,出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。
3病人带T管出院时,应告知病人留置T管的目的,指导其进行自我护理。
健康教育T管留置者的家庭护理向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。
病人尽量穿宽松柔软的衣服;避免盆浴,淋浴时用塑料薄膜覆盖置管处,保护引流管。
病人避免提举重物或过度活动,防止T管脱出,拉扯伤口。
指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液;观察并记录引流液颜色、性状及量。
指导换药:
每日换药一次。
一旦敷料污染,应马上更换,局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦,保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。
T管若有异常或脱管、突然无液体流出时,应及时就医。
二、胆道感染概述胆道感染临床常见,按病程分为:
急性、亚急性、慢性。
按发生部位分为:
胆囊炎、胆管炎。
胆道感染与胆石症互为因果关系。
病因1.胆囊炎
(1)胆囊管梗阻
(2)细菌感染(3)严重创伤、化学刺激、蛔虫2.急性梗阻性化脓性胆管炎
(1)胆管结石
(2)胆道蛔虫和胆管狭窄(3)其他:
壶腹部癌、胆道狭窄、胆肠吻合术后、T管造影、PTC术后临床表现1.胆囊炎胆绞痛:
多于饱餐、进食油腻食物后发生,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向右肩胛部和背部放射。
多伴有恶心、呕吐。
发热。
病程早期可出现墨菲(Murphy)征阳性,有时可触及肿大的胆囊。
2.急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC):
发病急骤,病情进展快,除具有一般胆道感染的夏柯三联征外,还可出现休克、中枢神经系统抑制表现,称为雷诺(Reynolds)五联征。
剑突下及右上腹有腹膜刺激征;可有肝肿大和肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊。
如未给予及时有效的治疗,病情继续恶化,将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等,严重者可在短期内死亡。
Reynolds五联征突发剑突下或右上腹绞痛寒战、高热、恶心、呕吐黄疸休克表现中枢神经抑制:
短期内出现烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷charcot三联征1.实验室检查白细胞及中性粒细胞比例升高,急性梗阻性化脓性胆管炎白细胞常大于20*109/L,血小板降低,肝肾功能受损,电解质紊乱。
2.B超显示胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊内结石光团。
辅助检查治疗原则紧急解除梗阻并引流,尽快降低胆囊或胆道的压力,积极控制感染。
1.非手术治疗引流、禁食、抗炎、抗休克。
2.手术治疗胆囊炎多采用胆囊切除术AOSC通常采用胆总管切开减压加T管引流术。
传统胆囊切除术LC护理诊断与护理措施1疼痛与炎症刺激、胆道梗阻、感染、手术创伤等有关。
2体温过高与术前感染、术后炎症反应有关。
3体液不足与禁食、呕吐、引流、感染性休克有关。
4营养失调:
低于机体需要量与禁食、食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。
5焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。
6潜在并发症胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍等。
目标:
患者疼痛得到缓解,体温恢复正常,体液不足得到及时补充,营养状况得到改善,焦虑减轻,并发症得到预防和及时发现处理。
护理措施一.非手术治疗及术前护理1.一般护理2.病情观察3.缓解疼痛4.维持体液平衡5.防治感染6.引流管的护理7.心理护理护理措施二.术后护理
(1)一般护理
(2)病情观察(3)用药护理(4)引流管的护理健康教育1.饮食指导:
低脂、高糖、高维生素易消化的饮食,忌油腻食物,避免饱餐。
2.养成良好的工作、休息和饮食规律,避免劳累和精神紧张;肥胖者应适当减肥。
3.指导病人了解有关胆道疾病的知识,如出现腹痛、高热、黄疽,应及早来院诊治。
4.T管留置者的家庭护理。