胆石症2.ppt

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普外科五病区普外科五病区王安娇王安娇胆石症胆石症病例分析v谢某某,男，65岁，农民。

v患者系“右上腹疼痛3天寒战高热一天”入院，既往有肝胆管结石病史。

v查体：

昏睡，皮肤巩膜中度黄染，T：

39.2，血压96/57mmHg，HR：

118次/分，右上腹压痛。

v辅检：

WBC：

19109，N%：

81.7%，PLT：

30109/L，K：

2.63mmol/L，BUN：

15.85mmol/L，CREA：

193umol/L，ALT：

128IU/L，TBIL：

97.6umol/L，DBIL：

38umol/L。

急诊B超示胆总管结石、胆囊结石v诊断意见：

急性胆管炎、胆总管结石、胆囊结石2022/10/27胆道系统解剖胆管或胆囊胆管或胆囊产生生结石而引起的石而引起的腹痛腹痛黄疸黄疸等症状的疾病，等症状的疾病，称称为胆石症胆石症发热结石石发生的部生的部位位胆囊胆囊结石石（50%）肝内胆肝内胆管管结石石胆胆总管管管管结石石什么是胆石症1.按化学成分分类按化学成分分类胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石胆固醇是绝大多数胆结石的主要成胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分，外观呈白黄、灰黄或黄色，质分，外观呈白黄、灰黄或黄色，质硬，单发或者多发，性状和大小不硬，单发或者多发，性状和大小不一，胆汁内的胆固醇能以胆盐一，胆汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水微胶粒和磷脂微囊形式溶于水以胆色素为主要成分，性状及大小不一，呈粒状或者长条状，又可分为黑色胆色素结石和棕色胆色素结石。

由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成胆石的分类历历史史现现状状与胆石症历史悠久胆石症历史悠久1975年年6月月8日，日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山山168号古墓中，发现一具男性尸体，号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石解剖发现其胆囊内有胆石270颗。

这颗。

这具古尸距今已有具古尸距今已有2151年历史，是目前年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。

世界上发现最早的胆石症尸检病例。

胆石症久盛不衰胆石症久盛不衰现实现实生活中大约有生活中大约有10的成年的成年人患有胆石症，在中年妇人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达女，胆石症的发病率可达15，老年人中发病率甚，老年人中发病率甚至可高达至可高达20%。

历史与现状胆汁淤滞胆汁淤滞,一般一般认为胆汁淤滞是各种胆石胆汁淤滞是各种胆石形成的形成的首要条件首要条件胆道感染胆道感染细菌感染菌感染代代谢异常异常性性别因素因素胆石的成因小小比比喻喻肥胖是胆固醇结石病的一个重要危险因肥胖是胆固醇结石病的一个重要危险因素，其发病为正常体重人群的素，其发病为正常体重人群的3倍。

肥胖患者倍。

肥胖患者易患胆结石的原因：

肥胖人体内的胆固醇合易患胆结石的原因：

肥胖人体内的胆固醇合成量和肥胖程度呈正相关。

全身、包括肝脏成量和肥胖程度呈正相关。

全身、包括肝脏胆固醇合成也增加，导致胆固醇分泌绝对增胆固醇合成也增加，导致胆固醇分泌绝对增加，使胆固醇饱和度明显大于正常人，诱发加，使胆固醇饱和度明显大于正常人，诱发结石形成。

结石形成。

胆石症钟情于哪些人肥胖者喜爱食高胆固醇、高脂肪食物喜爱食高胆固醇、高脂肪食物（蛋黄、肝、肾等动物内脏），（蛋黄、肝、肾等动物内脏），摄入过量使胆汁中胆固醇呈超饱摄入过量使胆汁中胆固醇呈超饱和状态，易形成结石。

和状态，易形成结石。

喜甜食者，过量的糖份使糖喜甜食者，过量的糖份使糖原和脂肪合成增加，造成胆汁中原和脂肪合成增加，造成胆汁中胆固醇增加，易形成结石。

胆固醇增加，易形成结石。

偏食者由于空腹时间长，胆汁长期由于空腹时间长，胆汁长期储存在胆囊内形成淤积，导致储存在胆囊内形成淤积，导致胆汁中的胆固醇在胆囊里沉积，胆汁中的胆固醇在胆囊里沉积，逐渐形成结石。

逐渐形成结石。

经常不吃早餐者如妊娠，服用雌激素替如妊娠，服用雌激素替代治疗的女性，服用避孕代治疗的女性，服用避孕药物者。

药物者。

受雌激素影响者患某些后天获得性疾病者肝硬化、糖尿病、胆道感肝硬化、糖尿病、胆道感染、胃切除术后病人等。

染、胃切除术后病人等。

胆囊结石胆囊结石Cholecyslithiasisv症状：

胆绞痛胆绞痛：

典型症状上腹隐痛上腹隐痛：

进食油腻、工作紧张或疲劳时（上）腹部疼痛。

表现为右上腹部或者上腹部阵发性疼痛或者持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩部或者背部放射，常发生在进食油腻、饱餐或睡眠体位改变时。

临床表现腹部体征：

腹部体征：

右上腹压痛右上腹压痛腹膜刺激征：

压痛、反跳痛、肌紧张腹膜刺激征：

压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性征阳性黄疸：

多见于胆囊炎症反复发作合并黄疸：

多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。

综合征的病人。

临床表现vMirizzi综合征综合征临床表现为什么胆囊结石患者常在夜间发病夜间平卧时，壶腹部位置发生改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进食油腻的食物均能增加胆囊的收缩，促使胆石嵌入胆囊颈部常见问题胆囊结石病人为什么要选取右侧卧位因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系常见问题*诊断胆囊结石的主要方法其阳性率为100%，特异性为95%胆胆结石石极极少少漏漏诊，但但其其诊断断方方法法的的相相对准准确确性性、简易易性性、安安全全性性及及价价格格等等各各不不相相同同，可可根根据据条条件件选择使使用用。

B超超CT检查X线平片平片胆囊结石：

B超示胆囊内强回声光团后方有声影。

辅助检查适应症手术方式手术治疗适应症治疗方式非手术治疗目前认为胆囊目前认为胆囊切除术是治疗切除术是治疗胆囊结石的最胆囊结石的最佳选择佳选择1.无症状的胆囊结石2.患者本人拒绝手术的溶石治疗溶石治疗体外冲击波碎石治疗体外冲击波碎石治疗经皮胆囊碎石溶石经皮胆囊碎石溶石抗炎补液保肝对症抗炎补液保肝对症饮食饮食治疗原则1.结石反复发作引起临床症状2.结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管3.慢性胆囊炎4，无症状，但结石已充满整个胆囊5，合并胆囊息肉LC：

腹腔镜胆囊切除术OC：

开放胆囊切除术OM：

小切口胆囊切除术腹腔镜手术示意图腹腔镜手术示意图2022/10/27胆囊切除时有下列情况要探查总胆管胆囊切除时有下列情况要探查总胆管术前证实高度怀疑有胆总管结石术前证实高度怀疑有胆总管结石手术中发现以下情况手术中发现以下情况胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒胆胆总总管管有有结结石石、蛔蛔虫虫、肿肿块块、胰胰腺腺炎炎表表现现；胆胆总总管管扩扩张张直直径径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石；管壁增厚；胆囊细小结石梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张

（一）术前护理：

（一）术前护理：

1.心理护理心理护理2.饮食饮食护理护理3.配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证4.术前准备术前准备怎么教会病人做有效咳嗽采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来护理

（二）术后护理

（二）术后护理1.体位体位2.LC术后护理：

术后护理：

饮食指导饮食指导高碳酸血症的护理高碳酸血症的护理肩背部酸痛的护理肩背部酸痛的护理3.术中中转开腹术中中转开腹4.并发症的护理并发症的护理护理岀血的护理岀血的护理严密监测生命体征，观察病人腹痛情严密监测生命体征，观察病人腹痛情况；观察面色、末梢循环，有无四肢况；观察面色、末梢循环，有无四肢发凉，出冷汗等休克症状发凉，出冷汗等休克症状观察腹腔引流液色、量、质；保持呼观察腹腔引流液色、量、质；保持呼吸道通畅，持续吸氧；做好心理护理吸道通畅，持续吸氧；做好心理护理开放两条静脉通路，补充血容量，维开放两条静脉通路，补充血容量，维持有效循环；准确记录持有效循环；准确记录24h尿量；密尿量；密切观察生命体征和神志改变切观察生命体征和神志改变并发症的护理胆瘘的护理胆瘘的护理术后严密观察病人的体温变化和有无术后严密观察病人的体温变化和有无腹痛。

腹胀及黄疸，留置的腹腔引流腹痛。

腹胀及黄疸，留置的腹腔引流管是否有胆汁流出管是否有胆汁流出胆汁外渗多时，引流管口处予以持续胆汁外渗多时，引流管口处予以持续腹压引流抽吸，保持皮肤干燥腹压引流抽吸，保持皮肤干燥引流管引流管口凃氧化锌软膏，保护周围皮肤口凃氧化锌软膏，保护周围皮肤加强营养，可经胃肠道或静脉补充；加强营养，可经胃肠道或静脉补充；需手术者做术前准备需手术者做术前准备并发症的护理胆囊手术后胆囊手术后为什么要早期活动为什么要早期活动增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。

发症的发生。

手术后久卧床易静脉栓塞手术后久卧床易静脉栓塞促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成止血栓形成促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲减少尿潴留，防止泌尿道感染减少尿潴留，防止泌尿道感染。

禁禁酒酒及含及含酒精酒精类类饮料饮料饮食要饮食要规律规律、早餐早餐要吃好要吃好少吃少吃高脂肪高脂肪、高胆固醇高胆固醇食物如蛋黄、鱼子、动物食物如蛋黄、鱼子、动物内脏内脏、花生仁花生仁等等合理饮食健康教育u告知胆囊切除术后病人可能会出现消化不良、脂肪告知胆囊切除术后病人可能会出现消化不良、脂肪性腹泻等原因解除其焦虑情绪性腹泻等原因解除其焦虑情绪u出院后如出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊出院后如出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊u中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或者尽早手术治疗，以防结石或炎症的长期刺激诱发或者尽早手术治疗，以防结石或炎症的长期刺激诱发胆囊癌胆囊癌健康教育疾病指导肝内外胆管结石肝内外胆管结石2022/10/27病理：

病理：

1、胆道梗阻、胆道梗阻2、继发感染、继发感染3、肝细胞损害、肝细胞损害4、胆源性胰腺炎、胆源性胰腺炎2022/10/27临床表现：

Chartcot三联征：

腹痛、寒战高热、黄疸PE:

右上腹压痛，严重感染者可出现局部腹膜刺激征2022/10/27治疗原则治疗原则：

1、术中尽可能取尽结石2.解除胆道梗阻和狭窄，去除感染病灶3、术后保持胆汁引流通畅，防止结石的再生ERCP相关知识相关知识内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）是目前临床上检查胰管和胆管是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来关检查相关的疾病。

情况的最常用的方法，也可以用来关检查相关的疾病。

简介或左侧卧位或左侧卧位俯卧位俯卧位ERCP体位临床应用ERCPERCP（逆行胰胆管造影）（逆行胰胆管造影）ESTEST（经内镜（经内镜OddiOddi括约肌切开术）括约肌切开术）EPBDEPBD（经内镜乳头括约肌气囊扩张术）（经内镜乳头括约肌气囊扩张术）EMLEML（经内镜网篮机械碎石）（经内镜网篮机械碎石）ENBDENBD（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术）ERBDERBD（内镜胆管塑料支架放置术）（内镜胆管塑料支架放置术）EMBEEMBE（内镜胆管金属支架放置术（内镜胆管金属支架放置术）一般认为凡疑有胆胰疾病患者均为适应症。

胆囊切除或胆管术后反复发作性右上腹痛的病因诊断；病因不明的复发性胰腺炎；黄疸的诊断与治疗；胆管手术后疑有误伤者。

适应证有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。

有心肺功能不全等其他内镜检查禁