胃癌-健康讲座.ppt

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胃肠疾病早期诊治专题胃肠疾病早期诊治专题舟山医院胃肠外科王立成gastrointestinalsurgeryDept.胃癌诊治胃癌诊治（Gastriccarcinoma）概概述述nn胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。

n胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。

而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。

n特点：

q三高三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；q三低三低（早诊率低10%、根治切除率低90，10年生存率75。

n微小癌D2.5cmD2.5cm浸润型：

革囊胃（浸润型：

革囊胃（浸润型：

革囊胃（浸润型：

革囊胃（LinitisLinitisplasticaplastica）胃癌肉眼形态胃癌的组织类型nn乳头状腺癌nn管状腺癌（高、中分化型）nn低分化腺癌（髓样癌、硬癌）nn印戒细胞癌nn粘液细胞管状腺癌乳头状腺癌未分化癌原发肿瘤（T）nTx原发肿瘤无法评估nT0无原发肿瘤的证据nTis原位癌：

上皮内肿瘤，未侵及固有层nT1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层nT1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层nT1b肿瘤侵犯粘膜下层nT2肿瘤侵犯固有肌层*nT3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构*,*nT4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构*,*nT4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）nT4b肿瘤侵犯邻近结构胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）区域淋巴结（N）nNx区域淋巴结无法评估nN0区域淋巴结无转移nN112个区域淋巴结有转移nN236个区域淋巴结有转移nN37个或7个以上区域淋巴结有转移nN3a715个区域淋巴结有转移nN3b16个或16个以上区域淋巴结有转移远处转移（M）nM0无远处转移nM1有远处转移胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌的TNM分期0期TisN0M0I期Ia期：

T1N0M0Ib期：

T1N1M0,T2N0M0II期T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0III期IIIa期:

T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0IIIb期:

T3N2M0,T4N1M0IV期T4N2M0,T1-4N1-2M1胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）JGCA分期（第14版）n原发肿瘤（T）T1a肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M）T1b肿瘤侵犯粘膜下层（SM）T2肿瘤侵犯固有基层（MP）T3肿瘤侵犯浆膜下层（SS）T4a肿瘤穿透浆膜（SE）T4b肿瘤侵犯邻近结构（SI）Tx不明n区域淋巴结（N）N1区域淋巴结转移数目1-2个N2区域淋巴结转移数目3-6个N3a区域淋巴结转移数目7-15个N3b区域淋巴结转移数目16个以上Nx区域淋巴结无法评估n肝转移（H）H0无肝转移H1有肝转移Hx不清楚n腹膜转移（p）P0无腹膜转移P1有腹膜转移Px不清楚腹腔细胞学（CY）CY0腹腔细胞学良性或无法确定CY1腹腔细胞学未见癌细胞CYx未做其他远处转移M0腹膜、肝、腹腔细胞学无远处转移M1腹膜、肝、腹腔细胞学有远处转移MX不清楚分期与美国AJCC分期基本达成共识胃癌转移扩散途径:

n直直接接浸浸润润扩扩散散：

邻近器官肝、胰、大网膜n淋巴转移淋巴转移：

主要途径，周围淋巴结、晚n期左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）n血行转移血行转移：

肝、肺、骨、脑n种植性转移种植性转移：

n癌细胞浆膜脱落腹腔种植于腹壁及n盆腔器官双卵巢Krukenberg瘤胃癌的临床表现胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上消化道症状，早期缺乏特异性:

nn上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐nn呕血与黑便、贫血贫血、体重下降体重下降体征体征:

nn上腹部深压痛、肿块nn左锁骨上淋巴结肿大nn直肠指诊触及肠壁外肿块，尤其女性nn腹水胃癌很大一部分患者都没有任何感觉。

常见的早期表现症状有一下这些：

n1.上腹部饱胀感上腹部饱胀感，常为老年人胃癌最早症状，有时伴有嗳气、泛酸、恶心、呕吐。

这种感觉于进食时更加明显，通常进少量食物即有饱胀感，病人不再多想进食，且常伴有暖气和恶心。

胃癌早期有什么症状由于位置多在剑突下或偏右的地方，因此有时会被误诊为胆囊疾病，这也是胃癌的早期症状。

n2.上腹部疼痛。

上腹部疼痛。

约有1/4患者的疼痛规律与消化性溃疡相同，而老年人痛觉迟钝，多表现为腹胀，上腹痛占30%70%。

若上述腹痛经常复发，或间隔时间愈来愈短，则应引起警惕。

胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。

胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。

有的象消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。

癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。

胃癌很大一部分患者都没有任何感觉。

常见的早期表现症状有一下这些：

n3.心窝部空心痛，心窝部空心痛，这种痛不严重，可忍受，与进食没有关系，安静休息时容易表现出来，这也是胃癌的早期症状。

n4.厌食感，以厌食肉类尤其是肥肉为甚厌食感，以厌食肉类尤其是肥肉为甚，约有50%的病人存在原来爱吃肥肉而今突然厌恶的现象。

由于进食少并厌食，病人可在短期内很快消瘦下去。

n5.有的病人早期也可有黑便黑便的情况。

胃癌的癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。

1/3胃癌患者经常有小量出血，胃癌的早期症状多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者。

胃癌很大一部分患者都没有任何感觉。

常见的早期表现症状有一下这些：

n6.食欲减退，消瘦乏力食欲减退，消瘦乏力。

据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力，有40%60%的患者是因消瘦而就医。

若伴有上腹部疼痛，且能排除肝炎的，更应引起警惕。

n7.若癌肿位于胃的入口（贲门）处，可感到进食不通畅；若癌肿位于胃的出口（幽门）处，出现梗阻时，病人可呕吐出腐败的隔夜食物。

胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。

癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。

胃癌的检查和诊断胃癌的检查和诊断nn胃镜检查+病理活检nn超声内镜检查nnX线钡餐检查nnB超或CT检查nn肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）内窥镜（胃镜）超声内镜图像胃癌胃癌X线钡餐影像线钡餐影像胃癌胃癌CT检查影像检查影像胃癌的诊断n胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。

为了早期诊断，应对以下5类高危人群高危人群进行重点检查。

40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者；胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；恶性贫血患者。

胃癌的治疗胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。

n一、手术治疗n二、化学治疗n三、放射治疗n四、分子靶向治疗n五、生物免疫治疗n六、中医中药治疗手术治疗根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术手术治疗根治性手术：

nn胃大面积切除+淋巴结清扫姑息性手术：

nn姑息性切除术nn短路手术胃癌常规手术方法手术方式：

局限性切除局限性切除隆起型粘膜癌20mm和隆起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫。

由于早期胃癌淋巴结转移率高达43%，D1术后5年生存率（90.1%）不及D2术后（97.3%）。

内镜下内镜下粘膜切除粘膜切除20mm的型、a型癌；或凹陷型癌10mm并且无肉眼的溃疡。

日本报道308例行这一手术，根治率64%，36%转行开放性根治术。

手术后复发率约1.3%。

常见并发症：

出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。

腹腔镜手术腹腔镜手术优点：

创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。

适应症：

粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且无明显溃疡。

n全胃切除术全胃切除术l对于贲门到肿瘤上缘距离不足5cm的T2以上的肿瘤及不足3cm的T1期肿瘤l因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤n远端胃切除术远端胃切除术l适用于除此以外的其他T2以上胃癌n保留幽门胃切除术保留幽门胃切除术l下缘距幽门环4cm以上的胃中部的T1肿瘤n近端胃切除术近端胃切除术l胃上部的T1肿瘤，保存1/2以上的胃n胃分段切除以及胃局部切除术胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术4全胃全胃8a99911p11d101012a14v已不常规清扫已不常规清扫7134d4d4sb4sb24sa564d远端胃远端胃8a99911p12a14v已不常规清扫已不常规清扫7134d4d4sb4sb564d近端胃近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d1010保留幽门保留幽门8a99911p7134d4d4sb4sb64d重建方法全胃切除术nRoux-en-Y法n空肠间置法nDoubleTract法间置空肠法间置空肠法DoubleTract法法常见术后并发症常见术后并发症一、术后出血：

一、术后出血：

原因：

原因：

术后术后24h内，止血不彻底；内，止血不彻底；术后术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死天，吻合口黏膜脱落坏死术后术后10-20天，吻合口缝线处感染天，吻合口缝线处感染治疗：

治疗：

禁食、止血、输液（大多数）禁食、止血、输液（大多数）保守无效、失血性休克保守无效、失血性休克再次手术再次手术二、十二指肠残端瘘：

二、十二指肠残端瘘：

原因：

原因：

残端包埋不好，血运差；残端包埋不好，血运差；近端空肠有梗阻近端空肠有梗阻临床表现：

临床表现：

术后术后3-6天，突发上腹痛天，突发上腹痛+腹膜炎腹膜炎治疗：

治疗：

术后术后1-2天，残端缝合天，残端缝合+十二指肠内引流十二指肠内引流术后术后3-6天破裂行充分引流术，术后引流管天破裂行充分引流术，术后引流管持持续负压吸引续负压吸引抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养三、吻合口破裂或瘘：

三、吻合口破裂或瘘：

原因：

原因：

吻合口不牢吻合口不牢靠，吻合口张力靠，吻合口张力过大过大低蛋白血症，低蛋白血症，组织水肿而愈合组织水肿而愈合能力差能力差治疗：

治疗：

早期立即手术修补早期立即手术修补晚期局部引流晚期局部引流+胃肠胃肠减压或造瘘减压或造瘘营养支持营养支持+抗炎抗炎后期经久不愈需再次后期经久不愈需再次手术手术四、术后梗阻：

四、术后梗阻：

1、输入段梗阻：

、输入段梗阻：

A、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧）急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧）上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁手术解除梗阻手术解除梗阻B、慢性不完全性（毕罗慢性不完全性（毕罗式式过长或过短）过长或过短）进食进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁手术解除梗阻手术解除梗阻2、吻合口梗阻：

、吻合口梗阻：

A、机械性（吻合口小、内翻过多）机械性（吻合口小、内翻过多）再次手术再次手术B、胃排空障碍（流质改半流时）胃排空障碍（流质改半流时）残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹、肠、肠道动力不足道动力不足禁食、胃肠减压、补液、激素、禁食、胃肠减压、补液、激素、忌手术3、输出段及粘连性梗阻：

、输出段及粘连性梗阻：

如诊断明确，手术解除梗阻。

如诊断明确，手术解除梗阻。

五、倾倒综合征（进食五、倾倒综合征（进食10-20min）：

）：

病因：

病因：

高渗食物入空肠高渗食物入空肠大量细胞外液大量细胞外液入肠腔入肠腔循环血量循环血量；肠管膨胀肠管膨胀5-羟色胺释放羟色胺释放肠蠕动肠蠕动治疗：

治疗：

少食多餐，勿食甜、热食物，少食多餐，勿食甜、热食物，进餐后平