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第五章器质性精神障碍2022/10/27主要内容第一节概述第二节脑器质性精神障碍第三节躯体疾病所致精神障碍2022/10/27第一节概述一、概念二、常见综合征2022/10/27一、概念器质性精神障是指由脑部或躯体疾病所致的精神障碍。

由脑部病理或病理生理学改变引起的精神障碍称为脑器质性精神障碍。

由躯体疾病引起的精神障碍称为躯体疾病所致精神障碍。

2022/10/27一、概念器质性指大脑或者躯体有病变，辅助检查可以明确诊断，精神症状的发生、转归都与器质性疾病的进展密切相关。

功能性是目前的检查设备检查不出有明显病变，属于功能性精神障碍。

2022/10/27二、常见综合征

（一）谵妄综合征

（二）痴呆综合征（三）遗忘综合征（四）其他2022/10/27二、常见综合征

（一）谵妄综合征谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍,以意识障碍为主要特征。

因急性起病、病程短暂、病变发展迅速,又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）。

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（一）谵妄综合征1.病因及发病机制感染，代谢及内分泌紊乱，电解质紊乱，颅内损伤，手术后的状态，药物，心理社会应激，如亲人亡故或迁移到陌生环境等。

谵妄发病机制研究较少。

有人提出胆碱能假说,发现血浆抗胆碱药物浓度与谵妄密切相关。

研究发现谵妄病人脑脊液中内啡肽、乙酷胆碱等神经递质异常。

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（一）谵妄综合征2.临床表现在住院病人中,特别是在老年病房、急诊室和重症监护病房中,谵妄很常见。

住院病人谵妄的发生率在10%30%之间,而在全麻外科手术后,谵妄发生率可高达50%。

谵妄的易感因素:

老年、儿童、有脑损伤史者和酒精依赖者。

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（一）谵妄综合征2.临床表现通常急性起病,症状变化大,通常持续数小时至数天,典型谵妄通常10至12天可完全恢复,一般不超过半年。

有些患者发病前有前驱症状,如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等,前驱期持续约13天。

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（一）谵妄综合征2.临床表现谵妄的特征:

意识障碍,神志恍惚，注意力不集中,以及对周围环境与事物的清晰度降低等。

意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。

定向障碍，记忆障碍以瞬时记忆和近记忆障碍最明显。

睡眠觉醒周期不规律，表现为白天嗜睡而晚上活跃。

好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。

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（一）谵妄综合征2.临床表现感知障碍：

感觉过敏、错觉和幻觉，患者对声光特别敏感。

错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见,患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。

情绪波动常见,包括焦虑、抑郁和愤怒等。

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（一）谵妄综合征3.诊断急性起病,意识障碍,定向障碍,伴波动性认知功能损害等。

智能检查可显示认知功能损害。

还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确诲妄的病因,如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。

根据病情的需要,进行相应的辅助检查。

谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢,可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。

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（一）谵妄综合征4.治疗病因治疗：

对原发性疾病的治疗。

支持治疗：

维持水电平衡,适当补充营养。

安静的环境与柔和灯光可减少错觉的发生,避免因光线过强而影响睡眠。

对症治疗：

指针对患者的精神症状给予精神药物治疗2022/10/27

（二）痴呆综合征痴呆（dementia）是指较严重的、持续的认知障碍。

临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变,但没有意识障碍。

因起病缓慢,病程较长,故又称为慢性脑综合征（chronicbrainsyndrome）。

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（二）痴呆综合征1.病因引起痴呆的病因很多,如能及时发现、及时治疗预后相对较好,由内分泌障碍、缺乏维生素及神经梅毒等所致的痴呆患者中,10%15%可以好转或痊愈。

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（二）痴呆综合征2.临床表现发生多缓慢隐匿。

记忆减退是常见症状。

早期出现近记忆障碍,学习新事物的能力减退,严重者找不到回家的路。

随着病情的进一步发展,远记忆也受损,患者常以虚构的形式来弥补记忆方面的缺损。

思维缓慢、贫乏,对一般事物的理解力和判断力越来越差,注意力日渐受损,可出现时间、地点和人物定向障碍。

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（二）痴呆综合征2.临床表现认知功能障碍外,患者还常伴有语言障碍。

在疾病的初期,语言表达仍属正常,随病情的发展,可逐渐表现为用词困难,出现命名不能;甚至语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音。

重度痴呆患者表现缄默。

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（二）痴呆综合征2.临床表现人格改变表现兴趣减少、主动性差、情感淡漠、社会性退缩,脱抑制行为,如冲动、幼稚行为等。

情绪症状焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳等,并可有“灾难反应”（catastrophicreactions）,即当患者对问题不能做出响应或工作不能完成时,出现突然放声大哭或愤怒的反应。

有的患者出现坐立不安、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性行为。

也可出现幻觉和妄想。

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（二）痴呆综合征2.临床表现患者的社会功能受损,对自己熟悉的工作不能完成;晚期生活不能自理,运动功能逐渐丧失,甚至穿衣、洗澡、进食以及大小便均需他人协助。

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（二）痴呆综合征3.诊断熟悉病史：

发病时间,伴有症状,家族史、脑外伤、卒中或酒精及药物滥用等。

了解患者智能情况和社会功能。

智能检查有助于确定有否意识障碍及全面或局部的认知功能不全。

简易智能状态检查对认知功能损害的评定非常有效。

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（二）痴呆综合征3.诊断体格检查：

患者往往有神经系统定位体征。

实验室检查：

对怀疑痴呆的患者,需检查血常规、血清钙、磷，血糖,肝肾和甲状腺功能,血维生素B12和叶酸,梅毒血清的筛查,神经系统影像检查。

注意与抑郁导致的假性痴呆鉴别。

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（二）痴呆综合征4.治疗1）早治疗：

病因学治疗2）评估患者认知功能和社会功能损害的程度,以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。

3）治疗的原则是提高患者的生活质量,减轻患者给家庭带来的负担。

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（二）痴呆综合征4.治疗4）教育家庭成员,向他们提供切实可行的帮助痴呆患者的办法。

5）抗精神病药物的应用。

6）抗抑郁药：

痴呆伴发抑郁的患者,可明显改善痴呆综合征。

7）苯二氮卓类的应用问题。

2022/10/27（三）遗忘综合征遗忘综合征（amnesticsyndrome）又称柯萨可夫综合征（KorSaltovssyndrome）,是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍,以近事记忆障碍为主要特征,无意识障碍,智能相对完好。

2022/10/27（三）遗忘综合征引起遗忘的常见原因是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤,但双侧海马结构受损也可导致遗忘障碍。

酒精滥用导致维生素B1缺乏是遗忘障碍最常见的病因。

其他如心脏停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、脑炎、第三脑室肿瘤等也可导致遗忘障碍。

2022/10/27（三）遗忘综合征临床表现近事记忆障碍和言谈虚构倾向，病人对新近发生的事情，特别是新近接触过的人名、地名和数字，最易遗忘，为了弥补这些记忆缺陷，常产生错构（确有其事，但时间、地点不符）和虚构（病人所述，全属杜撰），病人呈易暗示性，如给病人以新的提示，可引致编造出新的虚构内容。

2022/10/27（四）其他脑器质性精神障碍还有与功能性精神障碍相类似的表现,如幻觉妄想、抑郁焦虑情绪、行为问题、睡眠障碍、人格改变等。

（五）脑局灶性损害的表现2022/10/27第二节脑器质性精神障碍概念包含：

一组疾病病因：

脑部疾病直接损伤CNS病理：

生理学或解剖学改变表现：

神经系统症状和体征+精神症状预后：

取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）2022/10/27第二节脑器质性精神障碍病因变性：

阿尔茨海默病（Alzheimersdisease）、帕金森病、路易体痴呆血管性：

脑卒中、血管性痴呆占位：

肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿感染：

脑炎、神经梅毒、艾滋病创伤：

脑外伤中毒、缺氧：

酒精、一氧化碳、药物癫痫2022/10/27临床表现神经系统症状、体征、实验室阳性结果+精神症状2022/10/27精神症状1.特有：

意识障碍、记忆障碍、智能障碍局灶性脑损害症状2.共有：

精神病性症状、抑郁、焦虑行为问题、睡眠障碍、人格改变2022/10/27脑器质性精神障碍：

诊断一、临床表现：

1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查）2.精神症状（各种）二、严重程度：

日常生活或社会功能受损三、病程：

精神症状的发生、发展、预后与脑部疾病相关四、排除：

其它原因所致精神障碍2022/10/27脑器质性精神障碍：

治疗原则病因治疗为主（治疗脑部原发疾病）作用：

1、减轻或消除CNS症状和体征2、减轻或缓解精神症状对症治疗为辅（治疗精神症状）2022/10/27阿尔茨海默病（Alzheimersdisease,AD）2022/10/27WhatisAlzheimersDisease?

Firstdescribedin1906byGermanneurologist,DrAloisAlzheimer,thisdiseaseisaprogressive,degenerativedisorderthataffectsthebrain.2022/10/27AD：

概述脑部进行性发展、退行性变性疾病发病年龄：

65岁病程：

起病潜隐，发展慢，进行性加重平均病程510年预后：

不可逆临床表现：

痴呆综合征2022/10/27AlzheimersDiseaseaffects5%ofpeopleover65affects20%ofpeopleover802022/10/27阿尔茨海默病：

病因不清遗传：

家族聚集性同病率单卵双生双卵双生21、19、14号染色体基因突变其他患病危险因素脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平2022/10/27阿尔茨海默病：

发病机制病理解剖：

皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元减少，老年斑，神经纤维缠结病理生理：

胆碱乙酰化酶乙酰胆碱2022/10/27*阿尔茨海默病：

临床表现早期中期晚期记忆障碍+痴呆+人格改变+其他精神症状+社会功能减退+2022/10/27阿尔茨海默病：

诊断临床表现：

痴呆综合征排除其他原因所致痴呆2022/10/27阿尔茨海默病：

鉴别诊断血管性痴呆（vasculardementia,VD）抑郁症其他痴呆：

维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤、帕金森病2022/10/27AD：

治疗药物1、痴呆：

无有效药物胆碱能：

二甲氨乙醇、胆硷、卵磷脂促代谢：

吡啦西坦，阿尼西坦，赖非西坦血管扩张剂：

地巴唑、尼莫地平2、其他精神症状：

对症治疗非药物：

照料、康复、社会心理支持2022/10/27二、血管性痴呆血管性痴呆（vasculardementia,VD）是指由脑血管病变导致的痴呆。

过去曾称为多发性梗塞型痴呆（multi-infarctdementia）,近年来病理形态学研究发现,除了多发性脑梗塞性病变外还有其他脑血管病变,故现已改称为血管性痴呆。

2022/10/27二、血管性痴呆VD发病率与年龄有关,男性多于女性。

导致VD的危险因素尚不清楚,但通常认.为与卒中的危险因素类似,如高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等。

2022/10/27二、血管性痴呆【临床表现】与AD比较,VD的起病相对较急,病程可呈阶梯式恶化，且波动较大。

VD较多出现夜间精神紊乱,人格改变较少见,早期自知力存在,可伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状。

体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。

认知功能缺损通常较局限,记忆缺损可能不太严重。

2022/10/27二、血管性痴呆【治疗与预防】对VD危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率。

治疗能防止VD患者病情继续恶化,有时可改善部分患者的病情。

2022/10/27二、血管性痴呆控制血压和其他危险因素如高血脂、糖尿病、吸烟、酬酒和肥胖等,注意其他危险因素