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缺血性卒中的调脂治疗缺血性卒中的调脂治疗他汀类药物预防缺血性卒中他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议专家建议按卒中危险分层，卒中二级预防按卒中危险分层，卒中二级预防LDL-C要达到不同目标值要达到不同目标值其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：

糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：

有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危（II）强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危（I）极极高高危危（II）高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46

（1）:

81-82.1、有动脉-动脉栓塞证据；2、有明确的大动脉粥样硬化证据。

无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。

缺血性卒中/TIA患者危险分层伴有下列之一：

1、冠心病；2、糖尿病；3、持续吸烟；4、代谢综合症。

5、颅内外大动脉粥样硬化其其他他缺缺血血性性卒卒中中/TIA，基基线线LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）者。

者。

LDL-C2.1mmol/L（80mg/dL），强化他汀治疗。

目标值：

LDL-C降至2.6mmol/L（100mg/dL）或下降幅度30-40。

目标值：

LDL-C降至2.1mmol/L（80mg/dL）以下或下降幅度40以上。

标准他汀治疗胆固醇与卒中是否相关胆固醇与卒中是否相关?

问题一：

问题一：

LDL-C卒中卒中LDL-C斑块事件链斑块事件链低灌注性低灌注性脑卒中脑卒中不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性稳定性（劳力性劳力性）心绞痛心绞痛00.51.01.52.02.53.03倍正常上限的人数110肝功能衰竭人数0.1-0.5他汀治疗的肝脏毒性他汀治疗的肝脏毒性结论：

结论：

肝功能衰竭的发生率，使用他汀者与普通人群相似肝功能衰竭的发生率，使用他汀者与普通人群相似在已上市的他汀中，严重肝毒性事件少见在已上市的他汀中，严重肝毒性事件少见接受他汀治疗者应考虑常规监测肝功能接受他汀治疗者应考虑常规监测肝功能JacobsonTA.AmJCardiol.2006;97（suppl）7:

89C-94C美国每百万处方的报告率*出版物、期刊和自发报告*根据美国FDA不良事件报告系统和IMS2003年2月的处方统计计算得出2001年9月1日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内横纹肌溶解的报告率横纹肌溶解的报告率（美国报告率美国报告率*）03/9908/9909/9902/0003/0008/0009/0002/0103/0108/0109/0102/0203/0208/0209/0202/03西立伐他汀西立伐他汀总的他汀类总的他汀类（包括西立伐包括西立伐）洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀总的他汀类总的他汀类（不包括西立伐不包括西立伐）阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀020406080100120140160180他汀与肌毒性他汀与肌毒性肌酶意义与肌病预防肌酶意义与肌病预防n不一定要测定基线CK，肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定n若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。

症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量n若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（5ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。

如CK中度或明显升高，则停用他汀n发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。

一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况n定期监测临床症状及肝酶（定期监测临床症状及肝酶（ALT）、）、肌酸激肌酸激酶（酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察。

并排除其他影响因素，应减量或停药观察。

（供参考：

供参考：

ALT正常上限正常上限3倍，倍，CK正常上正常上限限5倍，停药观察倍，停药观察）。

他汀的安全性他汀的安全性问题七、强化降脂？

如何选择药物？

问题七、强化降脂？

如何选择药物？

n缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：

1、有动脉-动脉栓塞证据2、有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不要查血脂，立即启动n缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：

糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟血脂大于2.1mmol/Ln其他缺血性卒中：

2.6mmol/Ln氯比格雷+阿伐他汀钙？

问题八问题八用药持续时间用药持续时间n长期坚持只要LDLC不低于50mg/dl（1.30mmol/L），可不必减量46周内,应复查血浆胆固醇、甘油三酯和HDL-C,根据血脂改变而调整用药。

如果血脂未能降至达标,则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物,也可考虑联合用药。

若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值,则继续按同量剂量用药,除非血脂已降至很低时,一般不要减少药物的剂量。

n长期连续用药时,应每36月复查血脂,并同时复查肝肾功能和测肌酸激酶。

问题九问题九为什么晚上口服？

为什么晚上口服？

n胆固醇合成酶在晚上晚上89时活性最高瑞舒伐他汀概述瑞舒伐他汀概述瑞舒伐他汀降瑞舒伐他汀降LDL-CLDL-C疗效最强疗效最强LDL-C自基线的改变（%）010203040506010mg*5152535455520mg40mg10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg（46%）瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*p0.002与阿托伐他汀10mg;辛伐他汀10,20,40mg;普伐他汀10,20,40mg相比p0.002与阿托伐他汀20,40mg;辛伐他汀20,40,80mg;普伐他汀20,40mg相比p0.002与阿托伐他汀40mg;辛伐他汀40,80mg;普伐他汀40mg相比JonesPHetal.AmJCardiol2003;92:

15216010mg治疗治疗6周周LDL-C降低降低46瑞舒伐他汀40mg尚未在中国申请注册托妥托妥预防脑梗死复发预防脑梗死复发观观察指察指标标：

22年内年内脑脑梗死复梗死复发发情况情况A组组托妥托妥10mg/天天B组组立普妥立普妥10mg/天天用药用药6周周用药用药6周周吉亚军等.实用临床医药杂志；2010;14（15）:

68-70托妥托妥有效减少脑梗复发有效减少脑梗复发立普妥10mg托妥10mg*入组时、半年后及2年后脑梗死复发情况*P0.01吉亚军等.实用临床医药杂志；2010;14（15）:

68-70NLANLA数据库研究数据库研究:

发生率发生率（每每10,00010,000人人年年）肌肉肝脏肾脏阿托伐他汀2.4（1.9-3.1）9.8（8.7-11.1）31.0（28.8-33.2）氟伐他汀1.6（0.2-5.7）6.3（2.7-12.5）29.3（20.6-40.3）洛伐他汀2.3（0.8-4.5）6.1（3.5-9.9）29.9（23.6-37.3）普伐他汀3.4（2.1-5.2）10.7（8.3-13.6）31.4（27.3-36.1）瑞舒伐他汀2.4（0.3-8.8）8.5（3.4-17.6）26.8（16.8-40.5）辛伐他汀3.5（2.1-5.5）12.9（10-16.3）54.6（48.6-61.2）西立伐他汀10.6（3.4-24.7）6.4（1.3-18.6）31.8（17.8-52.4）