肾脏疾病鉴别诊断.ppt

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肾脏疾病鉴别诊断肾脏疾病鉴别诊断贵阳医学院附属医院肾脏风湿科科贵阳医学院附属医院肾脏风湿科科李龙李龙一、基本概念一、基本概念1蛋白尿蛋白尿150mg/24h2血尿血尿RBC3个个/HP3白细胞尿白细胞尿WBC5个个/HP4尿量异常尿量异常正常成年人正常成年人24h尿量尿量1000-2000.ml.少尿少尿:

24h尿量尿量400ml或或17ml/h无尿无尿:

24h尿量尿量3000ml或尿量或尿量2ml/min夜尿增多夜尿增多:

夜尿量夜尿量24h总尿量的一半总尿量的一半5.高血压高血压收缩压收缩压140mmHg和和（或或）舒张压舒张压90mmHg6.真性细菌尿真性细菌尿清洁中段尿细菌定量培养清洁中段尿细菌定量培养105/ml二、肾脏疾病常见综合征二、肾脏疾病常见综合征（一一）、肾病综合征、肾病综合征四大表现四大表现四大表现四大表现:

1:

1大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿（3.5（3.5g/d）2g/d）2低白蛋白血低白蛋白血低白蛋白血低白蛋白血症症症症（30（30g/L）g/L）33明显水肿明显水肿明显水肿明显水肿44高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症（二二）、肾炎综合征、肾炎综合征以蛋白尿、血尿及高血以蛋白尿、血尿及高血压为特点压为特点,分三种分三种:

1急性肾炎综合征急性肾炎综合征急性起病急性起病,病程病程1年年（三三）、无症状性尿异常、无症状性尿异常单纯性血尿和单纯性血尿和（或或）无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿,以及不以及不能解释的白细胞尿能解释的白细胞尿.（四四）、急性肾衰竭综合征、急性肾衰竭综合征（GFR下降在几天下降在几天内内）急进性肾衰竭综合征急进性肾衰竭综合征（GFR下降在几周内下降在几周内）（五五）、慢性肾炎综合征、慢性肾炎综合征三、鉴别诊断三、鉴别诊断（一一）、血尿鉴别、血尿鉴别分三步骤分三步骤1.是否真性血尿是否真性血尿RBC3个个/HP排除月经、阴道出血、药物排除月经、阴道出血、药物（利福平、利福平、vitB2）或染料或染料（酚红酚红）、血红蛋白尿、血红蛋白尿（镜下无镜下无RBC）2.确定肾小球源性血尿或是非小球源性血确定肾小球源性血尿或是非小球源性血尿尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿:

红细胞位相红细胞位相（相差显微镜相差显微镜）:

RBC大小不一大小不一,畸形畸形RBC80%。

非肾小球源性血尿：

非肾小球源性血尿：

RBC大小一致，畸形大小一致，畸形RBC较少。

较少。

3.确定病因确定病因肾小球源性血尿：

见于各种原发性、继发肾小球源性血尿：

见于各种原发性、继发性肾炎或肾病，作免疫学检查、肾穿刺明性肾炎或肾病，作免疫学检查、肾穿刺明确。

确。

非肾小球源性血尿：

见于泌尿系结石、感非肾小球源性血尿：

见于泌尿系结石、感染、肿瘤、血管、畸形，做染、肿瘤、血管、畸形，做B超、超、IVP检查。

检查。

（二）、蛋白尿鉴别诊断程序

（二）、蛋白尿鉴别诊断程序1.1.首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋白尿还是病理性蛋白尿白尿还是病理性蛋白尿白尿还是病理性蛋白尿白尿还是病理性蛋白尿生理性蛋白尿：

生理性蛋白尿：

生理性蛋白尿：

生理性蛋白尿：

0.50.5g/dg/d，见于剧烈运动、见于剧烈运动、见于剧烈运动、见于剧烈运动、高热、寒冷，注射白蛋白，直立性蛋白尿：

高热、寒冷，注射白蛋白，直立性蛋白尿：

高热、寒冷，注射白蛋白，直立性蛋白尿：

高热、寒冷，注射白蛋白，直立性蛋白尿：

1.01.0g/dg/d，直立时出现，卧位时消失，多见于年青直立时出现，卧位时消失，多见于年青直立时出现，卧位时消失，多见于年青直立时出现，卧位时消失，多见于年青人人人人;病理性蛋白尿：

持续存在，分病理性蛋白尿：

持续存在，分病理性蛋白尿：

持续存在，分病理性蛋白尿：

持续存在，分22种。

种。

种。

种。

无症状性蛋白尿：

无症状，尿蛋白无症状性蛋白尿：

无症状，尿蛋白无症状性蛋白尿：

无症状，尿蛋白无症状性蛋白尿：

无症状，尿蛋白2.02.0g/24hg/24h。

症状性蛋白尿：

有症状，尿蛋白较多，症状性蛋白尿：

有症状，尿蛋白较多，症状性蛋白尿：

有症状，尿蛋白较多，症状性蛋白尿：

有症状，尿蛋白较多，3.03.0g/dg/d称大量蛋白尿。

称大量蛋白尿。

称大量蛋白尿。

称大量蛋白尿。

2.定位分析定位分析肾小球性蛋白尿还是肾小管肾小球性蛋白尿还是肾小管性蛋白尿。

性蛋白尿。

（1）

（1）尿蛋白定量尿蛋白定量尿蛋白定量尿蛋白定量肾小管性蛋白尿：

常肾小管性蛋白尿：

常肾小管性蛋白尿：

常肾小管性蛋白尿：

常2.02.0g/dg/d肾小球性蛋白尿：

常肾小球性蛋白尿：

常肾小球性蛋白尿：

常肾小球性蛋白尿：

常3.03.0g/dg/d

（2）

（2）尿圆盘电泳尿圆盘电泳尿圆盘电泳尿圆盘电泳低分子蛋白尿：

尿蛋白分子量低分子蛋白尿：

尿蛋白分子量低分子蛋白尿：

尿蛋白分子量低分子蛋白尿：

尿蛋白分子量10000500001000050000道道道道尔顿，见于溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

尔顿，见于溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

尔顿，见于溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

尔顿，见于溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。

中分子蛋白尿：

分子量中分子蛋白尿：

分子量中分子蛋白尿：

分子量中分子蛋白尿：

分子量5000010000050000100000，见于肾，见于肾，见于肾，见于肾小球性蛋白尿。

小球性蛋白尿。

小球性蛋白尿。

小球性蛋白尿。

高分子蛋白尿：

分子量高分子蛋白尿：

分子量高分子蛋白尿：

分子量高分子蛋白尿：

分子量10000010000001000001000000，见于，见于，见于，见于肾小球性蛋白尿。

肾小球性蛋白尿。

肾小球性蛋白尿。

肾小球性蛋白尿。

混合性蛋白尿：

尿中小分子、中分子及高分子量混合性蛋白尿：

尿中小分子、中分子及高分子量混合性蛋白尿：

尿中小分子、中分子及高分子量混合性蛋白尿：

尿中小分子、中分子及高分子量蛋白质均增多，提示肾小球和肾小管均有损害。

蛋白质均增多，提示肾小球和肾小管均有损害。

蛋白质均增多，提示肾小球和肾小管均有损害。

蛋白质均增多，提示肾小球和肾小管均有损害。

3.确定病因确定病因如为肾小球性蛋白尿，需分清、原发性、如为肾小球性蛋白尿，需分清、原发性、继发性肾脏疾病。

继发性肾脏疾病。

（三）水肿（浮肿）（三）水肿（浮肿）细胞外液容量过细胞外液容量过多特别是组织间液过多。

多特别是组织间液过多。

1.首先鉴别是全身性水肿（特点：

对称性）首先鉴别是全身性水肿（特点：

对称性）、局限性水肿（局部性、不对称性），见、局限性水肿（局部性、不对称性），见于局部感染、过敏、局部血管闭塞、神经于局部感染、过敏、局部血管闭塞、神经血管性血肿。

血管性血肿。

2.分清是肾炎性水肿还是肾病性水肿、分清是肾炎性水肿还是肾病性水肿、肾衰性水肿肾衰性水肿肾炎水肿：

发病机制主要是肾小球病变，引肾炎水肿：

发病机制主要是肾小球病变，引肾炎水肿：

发病机制主要是肾小球病变，引肾炎水肿：

发病机制主要是肾小球病变，引起肾小球毛细血管腔狭窄与闭塞，肾小球滤过率。

起肾小球毛细血管腔狭窄与闭塞，肾小球滤过率。

起肾小球毛细血管腔狭窄与闭塞，肾小球滤过率。

起肾小球毛细血管腔狭窄与闭塞，肾小球滤过率。

水肿为全身性，主要在低垂部和组织疏松部较早水肿为全身性，主要在低垂部和组织疏松部较早水肿为全身性，主要在低垂部和组织疏松部较早水肿为全身性，主要在低垂部和组织疏松部较早出现，如是部、头皮、眼睑。

出现，如是部、头皮、眼睑。

出现，如是部、头皮、眼睑。

出现，如是部、头皮、眼睑。

肾病性水肿：

主要由于大量蛋白尿肾病性水肿：

主要由于大量蛋白尿肾病性水肿：

主要由于大量蛋白尿肾病性水肿：

主要由于大量蛋白尿白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压组织间隙水肿。

通常有肾综表组织间隙水肿。

通常有肾综表组织间隙水肿。

通常有肾综表组织间隙水肿。

通常有肾综表现，水肿在低垂部位较早出现且明显。

现，水肿在低垂部位较早出现且明显。

现，水肿在低垂部位较早出现且明显。

现，水肿在低垂部位较早出现且明显。

急性肾衰：

由于肾小管坏死脱落阻塞和间质水肿急性肾衰：

由于肾小管坏死脱落阻塞和间质水肿急性肾衰：

由于肾小管坏死脱落阻塞和间质水肿急性肾衰：

由于肾小管坏死脱落阻塞和间质水肿压迫。

压迫。

压迫。

压迫。

慢性肾衰：

肾单位大部分毁损慢性肾衰：

肾单位大部分毁损慢性肾衰：

肾单位大部分毁损慢性肾衰：

肾单位大部分毁损GFRGFR。

3.其他原因浮肿其他原因浮肿心源性水肿，同时伴劳力性、夜间阵发性呼心源性水肿，同时伴劳力性、夜间阵发性呼心源性水肿，同时伴劳力性、夜间阵发性呼心源性水肿，同时伴劳力性、夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，肺部另外音、奔马律，心吸困难，颈静脉怒张，肺部另外音、奔马律，心吸困难，颈静脉怒张，肺部另外音、奔马律，心吸困难，颈静脉怒张，肺部另外音、奔马律，心脏扩大。

脏扩大。

脏扩大。

脏扩大。

肝源性水肿：

主要是肝硬化。

肝源性水肿：

主要是肝硬化。

肝源性水肿：

主要是肝硬化。

肝源性水肿：

主要是肝硬化。

药源性水肿：

激素、降压药，非甾体抗炎药，药源性水肿：

激素、降压药，非甾体抗炎药，药源性水肿：

激素、降压药，非甾体抗炎药，药源性水肿：

激素、降压药，非甾体抗炎药，胰岛素、长压定、甘草。

胰岛素、长压定、甘草。

胰岛素、长压定、甘草。

胰岛素、长压定、甘草。

内分泌疾病：

见于甲减。

内分泌疾病：

见于甲减。

内分泌疾病：

见于甲减。

内分泌疾病：

见于甲减。

营养不良性水肿：

慢性胃肠道疾病、慢性消营养不良性水肿：

慢性胃肠道疾病、慢性消营养不良性水肿：

慢性胃肠道疾病、慢性消营养不良性水肿：

慢性胃肠道疾病、慢性消耗性疾病。

耗性疾病。

耗性疾病。

耗性疾病。

特发性水肿：

多见于女性（青春期）和中年特发性水肿：

多见于女性（青春期）和中年特发性水肿：

多见于女性（青春期）和中年特发性水肿：

多见于女性（青春期）和中年女性，以全身轻度水肿尤其双下足水肿为主要表女性，以全身轻度水肿尤其双下足水肿为主要表女性，以全身轻度水肿尤其双下足水肿为主要表女性，以全身轻度水肿尤其双下足水肿为主要表现，并排除其他因素。

现，并排除其他因素。

现，并排除其他因素。

现，并排除其他因素。

肾肾病病综综合合征征肾病综合征诊断标准是：

四大表肾病综合征诊断标准是：

四大表现即（现即

（1）尿蛋白）尿蛋白3.5g/d；（；

（2）血浆血浆白蛋白白蛋白30g/L；（；（3）水肿；（水肿；（4）血）血脂升高。

（脂升高。

（1）（）

（2）两项为诊断所必）两项为诊断所必需。

需。

病病因因分为两大类分为两大类原发性原发性继发性：

狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、继发性：

狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病糖尿病肾病诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断

（1）确诊是否是肾病综合征）确诊是否是肾病综合征

（2）确诊病因：

原发性、继发性、先天性）确诊病因：

原发性、继发性、先天性疾病，才能诊断原发性；疾病，才能诊断原发性；引起继发性继发性肾病综合征常见的病因有肾病综合征常见的病因有:

1.1.狼疮性肾炎狼疮性肾炎特点特点:

女性多见女性多见,多系统损害多系统损害（皮肤、皮肤、肾关节、口腔等肾关节、口腔等）免疫学检查免疫学检查:

ANAANA、抗抗dsDNAdsDNA抗体、抗抗体、抗SmSm抗体抗体（+）（+）2过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎儿童多见儿童多见儿童多见儿童多见,皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜3糖尿病肾病糖尿病肾病6-10年病史年病史,先有蛋白尿先有蛋白尿（3）判断有无并发症。

判断有无并发症。

（4）最好进行肾活检，作出病理诊断；）最好进行肾活检，作出病理诊断；急性肾衰竭（急性肾衰竭（急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARFARF）是一个山多种病因引起是一个山多种病因引起是一个山多种病因引起是一个山多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数日、数周内急的临床综合征，表现为肾功能在数日、数周内急的临床综合征，表现为肾功能在数日、数周内急的临床综合征，表现为肾功能在数日、数周内急剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及