药品经营企业基本情况信息表模板Word文档格式.docx

药品经营企业基本情况信息表模板Word文档格式.docx

《药品经营企业基本情况信息表模板Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药品经营企业基本情况信息表模板Word文档格式.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

职工人数

药学技术人员比例

法定代表人

职称

所学专业

企业负责人

质量负责人

企业职工（人）

硕士及以上（人）

本科（人）

大专及以下（人）

拥有医学、药学专业背景者（人）

获得执业药师资质者（人）

获得执业医师资质者（人）

是否为上市企业

母公司是否为上市企业

股票代码

XX市社会保险定点零售药店服务门店数

XX市重特大疾病补充医疗保险定点零售药店数

XX市抗排斥药和化疗药社保定点供应药店数

*注：

1、【主营业务类型】请填入A.纯商业代理B.纯终端配送C.商业分销+终端配送D.未申报经营模式。

2、【企业性质】请填入A.国有或国有控股企业B.股份制企业C.民营企业D.港澳台投资企业E.合资企业F.外商独资企业。

3、无内容的单元格填写“无”。

附表22019年药品经营情况表

（药品批发、零售连锁企业填报）

企业名称：

填报人：

指标/年份

2017年

2018年

2019年

销售总额（万元）

其中，药品类销售总额（万元）

网络销售总额（万元）

直营店销售额占比（%）

加盟店销售额占比（%）

销售至商业公司的销售额占比（%）

销售至零售终端的销售额占比（%）

销售至医疗机构的销售额占比（%）

经营成本（元）

其中，物流配送成本占比（%）

仓储成本占比（%）

租金成本占比（%）

人工成本占比（%）

执业药师成本占比（%）

营销成本（%）

毛利率（%）

净利率（%）

纳税总额（万元）

利润总额（万元）

药品销售额

品种名称

销售额（万元）

销售额超过2000万的品种（按照销售额大小依次填报）

1.

2.

3.

4.

5.

6.（如销售额超过2000万的品种多于5个，请全部填写，自行补充表格；

如无销售额超过2000万以上品种；

填写销售额前5名品种；

如企业经营的产品少于五个，则全部填写）

1、此表可依据需要增加行数，无内容的单元格填写“无”确认；

2、销售至商业、零售、医疗的占比项仅由批发企业填写。

3、直营店和加盟店占比仅由零售连锁总部企业填写，加盟店占比非连锁企业不填。

附表32019年药品经营品种情况表

大类

销售额占比（%）

品种数

（个）

销售额排前三名产品的销售额占比（%）

持有药品批件数（个）

化学药制剂

其中，抗生素制剂

生化药品

化学原料药

其中，抗生素原料药

生物制品

中成药

中药材

中药饮片

医疗用毒性药品

麻醉药品

精神药品

放射性药品

小计

处方药

基本药物

国家医保目录药物

医疗器械

化妆品

保健食品

其他

1、如公司是所经营国产药品的全国总代理，具体品种数有_________个，年销售总额_________万元。

具体信息如下：

（表格不够，可另附页）

商品名

年销售额（万元）

生产企业

2、如公司是所经营进口药品的全国总代理，具体品种数有_________个，年销售总额_________万元。

生产国

3、如有经营肿瘤药品，具体品种数有_________个，年销售总额_________万元

无内容的单元格填写“无”确认

附表4

药品零售连锁企业门店和医保情况信息表

1、截止2019年底，公司的门店总数量为______________家；

其中：

直营门店数量为______________家，直营门店总面积______________平方米；

加盟门店数量为______________家，加盟门店总面积______________平方米；

门店面积最大的有______________平方米，同一投资人在本企业开办加盟门店数量最多有______________家。

2、公司拥有XX市社会保险定点零售药店服务门店______________家；

拥有XX市重特大疾病补充医疗保险定点零售药店服务______________家；

拥有XX市抗排斥药和化疗药社保定点供应药店______________家。

附表5企业仓储及信息化管理情况表

1、企业的仓储形式是（）

A．自有仓库B.委托第三方物流企业仓储配送C.委托药品批发企业配送D.无配置仓库

2、如属委托仓储配送，被委托企业名称____________________________（请填写全部委托企业名称）

3、如属自有仓储配送，企业自有运输车辆数______________辆，其中冷藏车______________辆。

企业自建仓库面积______________平方米或租用仓库面积_____________平方米。

4、企业已有的信息化建设（）

【可多选】

A．ERP企业资源管理系统B．CRM客户关系管理系统C．BI报表系统D．仓储管理系统E．药品仓储自动温湿度检测系统F．电子订单系统G．货物跟踪信息系统H．运输信息管理系统

5、贵司使用的GSP管理系统品牌名称是：

（）

A．本草纲目B．讯洋良方C．君信医药D．药博士E.其他（请填写品牌名称）

6、贵司是否持有有效的《互联网药品交易服务资格证书》和《互联网药品信息服务资格证书》，如是，请填写《XX市互联网药品交易基本情况调查表》。

□是，□否

附表6XX市互联网药品交易基本情况调查表

（从事药品网络销售企业填报）

企业类型

批发□零售连锁□

网站名称

网址

开通时间

服务器存放地址

工作人员数量

执业药师数量

网上营销情况

营业额（万元）

药品类占比（%）

销售前三名品种和销售额（万元）

仓库管理模式

仓库地址____________________________，仓库面积____________________________平方米；

由□总部统一还是□电商部门单独管理；

□有□无无条件退货承诺；

□有□无与第三方药品交易平台合作；

如有合作的第三方药品交易平台名称________________________，网址________________________本企业网站与第三方合作网站销售营业额比例________________________（%）；

销售品种数量及比例

药品品种数量______________________（个），药品品种所占比例____________________（%）

医疗器械品种数量_________________（个），医疗器械品种所占比例_______________（%）

计生用品品种数量_________________（个），计生用品品种所占比例_______________（%）

保健食品品种数量_________________（个），保健食品品种所占比例_______________（%）

其他品种数量______________________（个），其他品种所占比例_____________________（%）

请提供以下附表：

1、业务发展计划；

2、客户服务流程及规范；

3、与第三方药品交易平台合作合同；

4、第三方质量保证协议。

附表7

企业创新发展情况表（所有药品经营企业填报）

1、未来三年公司发展战略的重点是（）

A.夯实XX市场，扩大市场占有率

B.对外扩张，走出深圳

C.提升专业化服务

D.探索多元化经营模式

E.探索与医疗机构/保险公司/第三方机构等合作

F．其他__________________

2.公司开展的面向顾客服务的创新项目有：

（创新是指对原有日常经营的差异化或深度延伸,不限于3点）：

a._________________________________________________________________________________

b._________________________________________________________________________________

c._________________________________________________________________________________

附表8

企业面临问题调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）

企业自身经营方面

新修订《药品管理法》及监管政策带来的影响

国家集中采购政策带来的影响

按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点带来的影响

医保目录调整带来的影响

其他方面

附表9

对XX市药品监管部门建议调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）

监管方面建议

服务方面建议

培训方面建议

其他建议